Диссертация (1154770), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Примером легкого течения ПБ могутбыть редкие приступы (менее 1 раза в месяц), впервые возникшие в возрастепосле 10 лет. Среди больных нашей группы исследования у 9 (27%) наблюдалосьлегкое течение заболевания, у 14 (41%) – среднетяжелое и у 11 (32%) – тяжелоетечение ПБ. В 2004-2005 гг. рядом исследователей, в т.ч.
сотрудниками Клиникиим. Е.М. Тареева [240], была показана неспособность критериев E. Pras корректнооценивать течение и прогноз заболевания. Кроме того, успешное применение56колхицина для лечения больных ПБ потребовало обоснования новых критериев,способных отражать тяжесть заболевания у леченных больных.РазработанныеA.MorмодифицированныекритериитяжестиПБпредполагают отдельные шкалы для леченных и нелеченных больных. В обеихподгруппах больных основными показателями, определяющими тяжесть теченияПБ, являются локализация атак, смена локализации серозита в течениезаболевания, частота и продолжительность приступов.
Однако в данной шкале неучитывается осложнение ПБ АА-амилоидозом, а ранний возраст началазаболевания и наличие рожеподобной эритемы свидетельствуют в пользутяжелого течения лишь у больных с клиническим эффектом колхицина. Прирасчете тяжести ПБ по этой шкале легкое течение заболевания выявлено намиу 11 (32%) больных, среднетяжелое – у 12 (36%) больных и тяжелое – у 11 (32%)больных.
Между способами оценки тяжести течения ПБ по E. Pras и A. Morнаблюдалась умеренная корреляции (R=0,55, р=0,00034), отсутствие болеестрогой корреляции, по-видимому связано с тем, что 11% больных значительноразличались по тяжести течения ПБ.3.1.2. Изменения традиционных показателей воспаления у больных ПБМы изучили изменения традиционных показателей воспаления (уровнялейкоцитов, в т.ч. нейтрофилов, СОЭ, тромбоцитов, фибриногена и «С»реактивного белка) у больных ПБ в фазу ремиссии и активности, в т.ч. во времяприступа. У 6 больных ПБ забор крови проводили на высоте приступа ПБ, приэтом оказалось, что количество лейкоцитов, нейтрофилов, тромбоцитов, СОЭ иконцентрация фибриногена у этих больных были выше, чем у больных внеприступа ПБ (табл.
7). Различий по уровню «С»-РБ выявлено не было. Периодполувыведения «С»-РБ составляет не менее 10 дней, поэтому его высокий титрможет длительно сохраняться по окончании приступа, в особенности у больных счастыми приступами. По-видимому, уровень «С»-реактивного белка более значимкак интегральный показатель активности воспаления, в частности, оценки его57персистенции, что важно учитывать при решении вопроса о показаниях кусилению терапии и для оценки риска вторичного АА-амилоидоза.Таблица 7Значения традиционных показателей воспаления у больных ПБ во время приступа(n=8) и в межприступный период (n=26)Лабораторный показательЛейкоциты, тыс.
в мклНейтрофилы, тыс. в мклТромбоциты, тыс. в мклСОЭ, мм/ч«С»-РБ, степень повышенияФибриноген, г/лМедиана (25-75процентили) во времяприступа ПБ9,45 (9-10,5)5,73 (5,98-6,77)311,5 (284-351)31,83 (28-33)18,16 (0-8,39) норм6,28 (5,15-7,88)Медиана (25-75процентили) внеприступа ПБ8,22 (5,95-9)4,92 (3,10-4,78)282,22 (208-341)16,58 (8-20)3,84 (0,38-3,1) норм3,86 (3,13-4,54)р0,01690,0330,00270,00460,590,024При оценке обсуждаемых показателей воспаления (количества лейкоцитов,нейтрофилов, тромбоцитов, СОЭ, уровня «С»-РБ и фибриногена) в зависимостиот критериев тяжести ПБ, как по шкале E.
Pras (p=0,22; 0,068; 0,32; 0,28; 0,74 и0,22 соотв.), так и A. Mor (р=0,058; 0,13; 0,22; 0,14; 0,23 и 0,17 соотв.) различий невыявлено.Вэтойсвязивнашемисследованиибылииспользованымодифицированные критерии разделения больных по клинической активностизаболевания (см. гл. «Материалы и методы»). Больные были разделены на 2группы: с ПБ в фазу активности и ремиссии. В группу больных с высокойклинической активностью заболевания вошло 23 больных, среди них 6 былиобследованы во время приступа, 8 больных с недавно выявленной ПБ, неполучающих лечение колхицином и с частыми (1 и более раз в месяц) приступамиполисерозита и 8 больных с повторяющимися от 3 до 6 раз в год приступами ПБ,несмотря на проводимое лечение.
Еще у одного больного с легким течением ПБчерез 12 часов после проведенного обследования без видимых причин развилсяприступ ПБ (абдоминалгии и повышение температуры тела до 38⁰ С), несмотряна регулярный прием колхицина, что также позволяет отнести его к группе свысокой клинической активностью. В группу с ремиссией ПБ вошли 10 больных,58регулярно принимающих колхицин с клиническим эффектом, приступы у них неразвивались в течение 3 и более месяцев. Кроме того, к этой группе был отнесенодин больной, не получающий лечение, у которого за год до обследованияоднократно развился приступ ПБ, после чего его рецидивов отмечено не было.Между группами не было различий по полу (р=0,15) и возрасту (p=0,47).Вероятность течения ПБ с высокой активностью существенно увеличивалась угомозиготных носителей мутации M694V (ОШ=15,71, ДИ 1,4-402,17, χ = 5,62, р =0,018).
При этом тяжесть течения ПБ по критериям A. Mor у М694V-гомозиготбыла такой же, как и у лиц с другими генотипами (χ=2,32, р = 0,13).У больных с активным течением ПБ отмечались более высокие уровнилейкоцитов, нейтрофилов, тромбоцитов, СОЭ, «С»-РБ и фибриногена посравнению с ремиссией (табл. 8).Таблица 8Значения традиционных показателей воспаления у больных ПБв фазу активности (n=23) и ремиссии (n=11)Лабораторный показательЛейкоциты, тыс. в мклНейтрофилы, тыс. в мклТромбоциты, тыс. в мклСОЭ, мм/ч«С»-РБ, степень повышенияФибриноген, г/лМедиана(25-75 процентили) вфазу активности ПБ7,7 (6,30-9,8)5,14 (4,45-6,47)259,5 (226-323)21 (16-32)2,20 (1,01-9,1) норм5,15 (4,54- 5,81)Медиана(25-75 процентили) вфазу ремиссии ПБ6,1 (4,7-7,1)3,33 (2,72-3,71)208,5 (188-233)9 (6-18)0,25 (0,08-1) норм3,98 (3,33-4,34)р0,0089730,0004110,0194820,0002390,0054810,023343Несмотря на наличие статистически значимых различий между группами пообсуждаемым параметрам воспаления, следует отметить, что у ряда больныхизученные показатели не могли корректно отражать активность воспаления.Среди 23 больных ПБ в фазу активности большинство стандартных маркероввоспаления оставалось в пределах нормы, только показатели СОЭ и «С»реактивногобелкамоглиеепревышать,однакоиониотличалисьвариабельностью.
Так, у 10 больных (43%) СОЭ оставалась в пределах59референсных значений, у 5 больных (22%) уровень «С»-РБ не превышал норму. Инапротив, у 2 больных (11%) с ремиссией ПБ выявлено повышение СОЭ до25-29 мм/ч, у 3 больных (27%) – уровня «С»-РБ, у 2 больных (11%) –фибриногена.Сравнение значений лабораторных маркеров воспаления у больных свысокой активностью ПБ во время и вне приступа показало, что статистическизначимые различия выявлены лишь по уровню лейкоцитов и тромбоцитов, в товремя как уровни СОЭ и фибриногена в группах не различались (табл. 9).Таблица 9Значения традиционных показателей воспаления у больных ПБво время приступа (n=8) и в фазу активности заболевания (n=16)Лабораторный показательЛейкоциты, тыс. в мклНейтрофилы, тыс.
в мклТромбоциты, тыс. в мклСОЭ, мм/ч«С»-РБ, степень повышенияФибриноген, г/лТакимобразом,Медиана (25-75процентили) во времяприступа ПБ9,6 (9-10,5)6,34 (5,99-6,77)305,5 (284-351)32 (28-33)1,57 (0,0-8,39), норм5,81 (5,15-7,88)традиционныеМедиана (25-75процентили) в фазуактивности ПБ7,3 (6,3-7,96)4,68 (4,33-5,68)232 (207-271,7)18 (16-25)2,79 (1,1-9,1), норм4,62 (4,36-5,06)показателивоспаленияр0,0370,130,0240,0520,620,11(лейкоциты,тромбоциты, СОЭ, «С»-реактивный белок, фибриноген) из-за их широкойбиологической вариабельности не позволяют эффективно выявлять больных сактивным течением ПБ.
Среди обсуждаемых параметров СОЭ и «С»-реактивныйбелок в большей мере отражают персистирущий характер воспаления, чемнейтрофилы или тромбоциты.3.1.3. Значение выявления персистирующего воспаления при ПБДиагностика персистирующего воспаления у больных ПБ имеет большоезначение, т.к. с ним, в первую очередь, связывают основные осложнениязаболевания. Хронический воспалительный процесс, по-видимому, можетявлятьсяфакторомгиперкатаболическогосостояния,сопровождающегося60нарушением пуринового обмена, что отмечалось у 5 наблюдаемых больных.
Уодного из них на 30-м году ПБ появились жалобы на приступы болей в области1-огоплюснефаланговогосуставалевойстопы,выявленоувеличениесывороточного уровня мочевой кислоты до 594 мкмоль/л. Был установлендиагноз подагры. Еще у 4 на фоне многолетнего течения ПБ появилисьнарушения пуринового обмена – гиперурикемия и гиперурикозурия.Существует мнение о том, что персистирующее воспаление с хроническойактивацией белков острой фазы воспаления при частых приступах ПБ может бытьфактором, предрасполагающим к развитию атеросклероза и ишемической болезнисердца.
Однако среди наших больных ИБС была выявлена только у 2 человек,ранних случаев развития ИБС (до 50 лет) выявлено не было.В отдельных исследованиях отмечено, что заболевания с наличиемаутоиммунных нарушений у больных с ПБ встречаются чаще, чем в целом впопуляции [241]. К ним относится узелковый полиартериит, болезнь Бехчета,пурпура Шенлейна-Геноха, язвенный колит. В группе собственного наблюдениямы диагностировали пурпуру Шенлейна-Геноха у одного больного и еще уодного – болезнь Бехчета. На примере последнего больного можно обсуждатьвероятные механизмы взаимодействия аутовоспалительных механизмов ПБ иаутоиммунных нарушений.Клиническое наблюдение № 1Мужчина 54 лет, армянин, в возрасте 5 лет впервые появились папулезныевысыпания на коже туловища и конечностей, волосистой части головы.Типичная триада симптомов – чешуйки, покрывающие папулы, матовоевосковидное пятно, возникающее при соскабливании чешуек и капля крови придальнейшем поскабливании, позволила диагностировать псориаз.
Примерно вэтот же период появились абдоминалгии, сопровождавшиеся перитонеальнойсимптоматикой, была проведена аппендэктомия. Тогда же появились артралгии,преимущественно в коленных и голеностопных суставах. Состояние былорасценено как «ревматизм», проводилась сезонная бициллинопрофилактика. Сошкольного возраста отмечает появление на слизистой полости рта (на губах,61языке, под языком, щеках, небе, миндалинах) болезненных язв размером до 0,5 см вдиаметре, возникающие группами по 2-3, которые рецидивировали 1 раз в месяц иисчезалисамостоятельночерез15-20дней.Послепроведенногосимптоматического лечения стоматита язвы долгое время отсутствовали истали вновь появляться в 2004 г.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
