Диссертация (1154770), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Так, при лечении больных РАанакинрой у большинства больных удалось достичь клинической ремиссиизаболевания и приостановить прогрессирование деструкции суставов [181].1.3. Критерии активности аутовоспалительных заболеванийПри мониторировании течения и результатов лечения хроническихвоспалительных заболеваний важное значение имеет оценка степени активностиаутовоспалительных реакций. Это позволяет не только оптимизировать тактику34лечения, но и предотвратить развитие осложнений, в частности вторичного ААамилоидоза.Внастоящеевремяобщепринятыекритерии,отражающиеактивность аутовоспалительных заболеваний, не разработаны. Для оценкиактивности используют клинические и лабораторные признаки.1.3.1.
Клинические признаки активности аутовоспалительных заболеванийПопытка создания единых критериев активности семейных периодическихлихорадок с использованием дельфийского метода и метода номинальных группбыла предпринята в 2010-2012 гг. экспертами рабочих групп EUROFEVER иEUROTRAPS [182]. Для каждого заболевания были выделены симптомы,которые, по мнению экспертов и опрошенных больных, свидетельствуют о еговысокой активности (табл. 1). Шкала активности строилась исходя из опросниковдля больных, которые ежедневно отмечали наличие и выраженность симптомов:0-1 балла для лихорадки и 0-3 балла в зависимости от тяжести для клиническихпроявлений болезни. Больные также регистрировали, принимали ли онианальгетики, однако этот пункт число баллов не увеличивает.
По завершениимесяца рассчитывалась сумма баллов, которая делилась на количество дней вмесяце (30 или 31). Таким образом, максимальной активности соответствовало 13баллов для криопиринопатий и 16 баллов для ПБ, HIDS и TRAPS.Таблица 1Шкала активности семейных периодических лихорадок,предложенная рабочей группой EUROFEVER в 2011 г.ПБЛихорадка > 38С (01)Абдоминалгии (0-3)HIDSЛихорадка > 38С (01)Абдоминалгии (0-3)TRAPSЛихорадка > 38С (01)Абдоминалгии (0-3)Артралгии илимиалгии (0-3)Отечность суставовБоли в конечностях(0-3)Диарея (0-3)Торакалгии (0-3)Тошнота/Рвота (0-3)Кожная сыпь(0-3)Боли в ЛУ (0-3)Боли в конечностях(0-3)Воспаление глаз (03)Кожная сыпь(0-3)Другие проявленияболезни (0-3)КриопиринопатииЛихорадка > 38С (01)Конъюнктивиты (03)Боли в конечностях(0-3)Головная боль(0-3)Кожная сыпь(0-3)-35В 2014 г.
был завершен 2 этап данного исследования [183]. Эксперты,изучив использование предложенных критериев у 98 больных с различнойактивностью заболеваний, пришли к заключению, что шкала только с 2-мявозможными значениями для каждого признака (да/нет - 0/1 балл) более проста иудобна в применении и не отличается от изначально предложенной почувствительности и специфичности. Таким образом, ими была разработанауниверсальная система оценки активности ПБ, криопиринопатий, TRAPS и HIDS,однако эксперты предполагают, что эту шкалу можно использовать и для другихмоногенных аутовоспалительных заболеваний. Оптимальный период ведениядневника, по мнению авторов исследования, составляет 3 месяца для ПБ и HIDS,несколько меньше для криопиринопатий и больше для TRAPS. Вне зависимостиот длительности наблюдения общее число баллов делится на количество месяцев.1.3.2.
Лабораторные показатели активности аутовоспалительныхзаболеванийХорошо известно, что в фазу активности аутовоспалительных заболеванийповышаются значения всех маркеров острофазового воспаления. Так, висследовании Korkamz C. и соавт. [184] показано, что уровень «С»-РБ превышаетнорму у всех больных во время приступа ПБ. Повышение СОЭ отмечено у 88%,концентрации фибриногена – у 63% и количества лейкоцитов – у 50% больных.Однако у значительного числа больных отмечается повышение маркеровострофазового воспаления и во время клинической ремиссии ПБ.
По разнымданнымповышениеуровня«С»-РБвыявляетсяу30-90%больныхвмежприступный период [184–187], что свидетельствует о сохраняющейсяактивности аутовоспаления и при отсутствии его клинических проявлений. Вработе Tunca и соавт. [187] выявлено, что концентрация «С»-РБ и SAA у больныхПБ и их родственников-носителей мутации гена MEFV (братьев, родителей идетей) выше, чем у здоровых людей.В исследовании Duzova А.
и соавт. [185] изучен уровень SAA итрадиционных маркеров острофазового воспаления у 183 больных ПБ. Из них у3680, принимавших колхицин, наблюдалась длительная ремиссия болезни (более 12месяцев). СОЭ, уровень «С»-РБ, фибриногена и ферритина был в норме у 49,2%,62,3%, 85,3% и 93,0% больных соответственно. Концентрация SAA<10 мг/л былавыявлена лишь у 10 больных (менее 5%), медиана концентрации SAA составила74 мл/л (6-1500 мл/л). Это означает, что чувствительность СОЭ, «С»-РБ,фибриногена и ферритина в выявлении субклинического воспаления составилалишь 51%, 38%, 15% и 7%.
Сходные данные получены и в исследовании KorkmazС. и соавт. [184], в котором показано, что СОЭ, уровень «С»-РБ, фибриногена иферритина в ремиссию ПБ превышает норму у 52%, 34%, 44% и 0% больныхсоответственно. Уровень SAA был выше у гомозиготных и компаундгетерозиготных носителей мутаций гена MEFV, чем у гетерозигот, также он былвыше у больных с амилоидозом по сравнению с больными без амилоидоза. Дозапринимаемого колхицина не влияла на уровень SAA, исследователи этосвязываютсиндивидуальнойактивностьюР-гликопротеиновойпомпы,ответственной за поступление колхицина в гранулоциты [188]. У 26 больных свысоким уровнем SAA была увеличена доза колхицина – у 18 – с 1 до 1,5 мг и у8 – с 1,5 до 2 мг.
Из них СОЭ и концентрация «С»-РБ, фибриногена и ферритинабыла в норме у 53,8%, 65,4% , 65,4% и 100% больных соответственно. Через 2месяца выявлено существенное снижение всех маркеров воспаления, при этомсредний уровень SAA снизился с 244 до 35,5 мг/л, а гемоглобин повысился с 1,89ммоль/л до 1,98 ммоль/л. Таким образом, исследователи пришли к выводу, чтоприменениеприПБминимальнойдозыколхицина,достаточнойдляпредотвращения развития приступов, является неоправданным, поскольку в рядеслучаев при этом сохраняется субклиническая активность воспаления и повышенриск развития АА-амилоидоза. При этом нормальный уровень классическихмаркеров воспаления свидетельствует об их низкой чувствительности в условияхсубклинического воспаления и требует разработки новых высокочувствительныхметодов его диагностики.К настоящему времени факторы, влияющие на развитие воспалительныхреакций в межприступный период, недостаточно изучены [189].
Обсуждается37связь сохраняющейся субклинической активности ПБ с ее генетическимвариантом. Установлено, что у гомозиготных носителей мутации М694V уровеньSAA и «С»-РБ во время приступа [186] и уровень SAA в период ремиссии [190]выше, чем у носителей других мутаций. В исследовании Kosan C. [191] выявлено,что СОЭ и уровень фибриногена у гомо- и гетерозиготных носителей M694Vвыше, чем у больных с другими генетическими вариантами ПБ, статистическидостоверных различий в уровне «С»-РБ и количестве лейкоцитов не выявлено.Сходные данные были получены в работе Erguven и соавт. [192] – у M694Vгомозиготвмежприступныйпериодвыявленабольшаяконцентрацияфибриногена, чем у носителей других мутаций, что, по мнению исследователей,указывает на большую тяжесть воспаления у этих больных.Считают, что предрасполагающими к субклиническому воспалениюфакторами являются мужской пол и такие признаки тяжелого течения ПБ [193],как ранний возраст начала болезни, частота приступов, а также факторы рискаамилоидоза – гомозиготные α изомеры SAA и острые артриты во время приступовПБ [194,195].Кроме того, у больных ПБ отмечается увеличение концентрации различныхпро- и противовоспалительных цитокинов.
Первыми интерлейкинами, повышениесывороточной концентрации которых было выявлено в межприступный периодПБ, стали IL-6 и IL-8 [196,197]. IL-6 – один из основных медиатороваутоиммунных,аутовоспалительныхреакцийиреакцийотторжениятрансплантата [198]. Повышение его концентрации неспецифично для ПБ, а такжеописано при болезни Бехчета [199], HIDS и СКВ [200].Неожиданным для исследователей оказалось то, что уровень IL-1β,играющего важную роль в патогенезе ПБ, не повышен или даже несколькоснижен у больных ПБ как во время приступа, так и в межприступный период[196,201].
Это может быть объяснено коротким временем полужизни этогоцитокина, его связыванием с мембранным или растворимым рецептором,снижением его высвобождения нейтрофилами или моноцитами при наличиимутации пирина, а также может свидетельствовать о том, что концентрация IL-1β38повышается только на самом раннем этапе воспалительного ответа ивозвращается в норму ко времени развития клинических симптомов заболевания[202]. Данную гипотезу подтверждает снижение продукции IL-1β in vitroмоноцитами, полученными от больных ПБ во время приступа, после стимуляциилипополисахаридом [203], предположительно связанное с "истощением" IL-1βпродуцирующей системы моноцитов сразу после развития приступа ПБ.
Крометого, у больных ПБ в межприступный период транскрипция IL-1β значительновыше, чем у здоровых людей, следовательно, в межприступный период моноцитынаходятся в стадии преактивации. Однако описанное несоответствие в ожидаемоми регистрируемом уровне IL-1β нуждается в дальнейшем изучении.В последние несколько лет появились данные о способности белка S100A12(EN-RAGE; кальгранулин C) эффективно отражать активность аутовоспаления иего ведущего звена – нейтрофила.1.4. Сывороточный S100A12 как маркер активности аутовоспаленияБелок S100A12 относится к семейству S100, суперсемейству кальцийсвязывающих белков, содержащих "EF-hand" домен.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
