Диссертация (1154770), страница 14
Текст из файла (страница 14)
У одной больной олигоартрит носил73выраженныйэкссудативныйхарактер.Какправило,суставнойсиндромсопровождался общей слабостью, снижением работоспособности и миалгиями, уодной больной отмечалось повышение температуры тела до 38-38,5⁰С.Поражение глаз в виде эписклерита было выявлено у 2 больных, поражениелегких в виде фиброзирующего альвеолита – у 4, у 2 из них сформироваласьлегочнаягипертензия.У2больныхнаблюдалсягломерулонефритнефротического типа в рамках РА, подтвержденный морфологически принефробиопсии(мезангиопролиферативныйимезангиокапиллярныйсфибропластической трансформацией), у 2 больных в результате хроническогоперсистирующего воспаления развился АА-амилоидоз.
Еще у 1 наблюдаемойнами больной с активным течением РА отмечались заострение черт лица,истончение и гиперпигментация кожи с тенденцией к формированию кисетногорта, при обследовании были выявлены АТ к ДНК, АНФ и порок аортальногоклапана, что позволяло обсуждать наличие сочетанного заболевания – системнойсклеродермии и РА (синдрома Шарпа).У больных аутоиммунными заболеваниями в фазу активности уровень«С»-РБ и СОЭ были выше, чем во время ремиссии. Различий по уровню другихпровоспалительных маркеров не выявлено (табл. 16).Таблица 16Значения традиционных показателей воспаления у больных аутоиммуннымизаболеваниями в фазу активности (n=19) и ремиссии (n=19)Лабораторный показательЛейкоциты, тыс.
в мклНейтрофилы, тыс. в мклТромбоциты, тыс. в мклСОЭ, мм/ч«С»-РБ, степень повышенияФибриноген, г/лМедиана (25-75процентили) в фазуактивности7,2 (4,86 -10,9)4,18 (2,8-6,44)217 (195-306)28 (13-39)1,04 (0-2,25) норм4,28 (3,59-6,19)Медиана (25-75процентили) в фазуремиссии5,95 (4,9-8,45)3,26 (2,31-4,57)263 (166-278)13,5 (10-18)0 (0-0) норм3,63 (2,71-4,47)р0,360,210,870,010,0160,24При этом, у больных РА в фазу активности концентрация «С»-РБ ифибриногена была значимо выше, чем у больных с активностью АНЦА-74ассоциированных васкулитов.
Различий в уровне других воспалительныхпоказателей между больными этими двумя аутоиммунными заболеваниями невыявлено (табл. 17). При ремиссии аутоиммунных заболеваний уровеньвоспалительныхмаркеровубольныхРАиАНЦА-ассоциированнымиваскулитами не различался.Таблица 17Значение традиционных показателей воспаления у больных в фазу активностиАНЦА-ассоциированных васкулитов (n=7) и РА (n=12)Лабораторный показательЛейкоциты, тыс. в мклНейтрофилы, тыс.
в мклТромбоциты, тыс. в мклСОЭ, мм/ч«С»-РБ, степень повышенияФибриноген, г/лМедиана (25-75процентили) в фазуактивностиАНЦА-васкулитов7,9 (4,8 -14,1)5,056(3,24-11)217 (172-324)14 (10-32)0 (0-0) норм3,69 (3,5-3,85)Медиана (25-75процентили) в фазуактивностиРА7,53 (5,0-10,7)3,74 (2,61-6,18)220 (197-275)30,5 (23-52)1,68 (0,52-5,29) норм5,67 (2,7-7,8)р0,160,870,280,090,0090,03Проведенный анализ результатов исследования традиционных показателейвоспаления у больных различными аутовоспалительными заболеваниями всравнении с аутоиммунными показал их способность активно реагировать вовремя активности как аутовоспалительных, так и аутоиммунных заболеваний(табл.
18).Таблица 18Значения традиционных показателей воспаления у больных аутовоспалительными(АВЗ, n=30) и аутоиммунными (АИЗ, n=19) заболеваниями в фазу активностиЛабораторный показательЛейкоциты, тыс. в мклНейтрофилы, тыс. в мклТромбоциты, тыс. в мклСОЭ, мм/ч«С»-РБ, количество нормФибриноген, г/лМедиана(25-75 процентили) в фазуактивности АВЗ8,8 (6,8 -11,6)5,76 (4,52-7,05)263 (227-337)25 (18-33)2,48 (1,1-10,2)4,7 (4,54-5,42)Медиана(25-75 процентили) в фазуактивности АИЗ7,2 (4,8-10,9)4,18 (2,8-6,44)217 (195-306)28 (13-39)1,04 (0,0-2,25)4,27 (3,59-6,19)р0,180,120,150,920,0260,3475Существенныхразличийреакциивусловияхаутовоспаленияилиаутоиммунного процесса не обнаружено, можно только отметить более высокийуровень «С»-РБ при аутовоспалительной атаке (р=0,026).
Тем не менее, ниаутовоспаление, ни аутоиммунный процесс не имеет специфичных маркеровсреди стандартных показателей. Существенным лимитирующим факторомприменения стандартных воспалительных маркеров является их широкаябиологическая вариабельность и, нередко, замедленная кинетика, поэтомуреактивные изменения этих параметров в условиях воспаления нередко непревышают диапазона нормальных колебаний и не могут быть выявлены.На основании полученных данных можно сделать вывод о том, что вклинической практике отсутствуют информативные маркеры, позволяющиеразграничить аутовоспалительные и аутоиммунные механизмы воспаления. Повсей видимости, поиск таких маркеров предполагает выявление показателей,специфичных для той или иной клеточной линии, лежащей в основе этихмеханизмов.
Так при различных аутовоспалительных процессах важно определятьмаркеры активации нейтрофила и/или моноцитарно-макрофагальных элементов, вто время как аутоиммунные заболевания предполагают идентификацию Т и Влимфоцитарныхмаркеров.Важнойзадачейостаетсятакжепоисквысокочувствительных показателей субклинической персистенции воспаления,что позволит мониторировать эффективность лечения и прогнозировать рискосложнений, например, вторичного АА-амилоидоза.3.2. Клиническое значение определения сывороточного уровнябелка S100A12Намибылоизученоклиническоезначениеопределениямаркерапреимущественно нейтрофильной активности – белка S100A12, известного такжекак кальгранулин С, в сыворотке больных в зависимости от особенностейпатогенеза заболеваний и их активности.763.2.1.
Клиническое значение определения уровня S100A12 при ПБУ больных ПБ в фазу активности уровень S100A12 составил 969,34нг/мл(788,45-1122,35), что почти в 3 раза выше (р=0,000059), чем у больных в фазуремиссии (331,95нг/мл (258,65-530,4), рис. 2).14001200969,34S100A12, нг/мл1000800600400389,1Норма1200РемиссияАктивностьU-критерий Манна-Уитни: Z = -4,02; p = 0,000059Рисунок 2. Сывороточный уровень S100A12 в фазу ремиссии и активности ПБПри этом уровень S100A12 у нелеченных больных ПБ, неэффективнолеченных и во время приступа ПБ не различался. Уровень этого маркера всыворотке достоверно снижался после достижения видимого клиническогоэффекта в ответ на терапию колхицином (рис. 3).771400р > 0,008р = 0,0055р > 0,0081200S100A12, нг/мл1000800600р > 0.008400120р = 0,0026Нормаp = 0,000910леченныйремиссиянелеченныйЛечениеколхициномБез лечениялеченный активностьприступремиссия +ремиссия приступКритерий Краскела-Уоллиса : H=32,93910; p =0,00002Рисунок 3.
Сывороточный уровень S100A12 в фазу активности и ремиссии ПБ, вт.ч. в зависимости от леченияКак видно из рисунка3,даже в условиях клинической ремиссии ПБсывороточный уровень S100A12 у всех наблюдаемых больных превышал норму(120нг/мл [222]), что свидетельствует в пользу сохранения у этих больныхостаточной активности воспаления и при отсутствии клинических проявлений.Таким образом, S100A12 выгодно отличается от стандартных воспалительныхмаркеров высокой чувствительностью к субклинической остаточной активностивоспаления.
Только у 1 исследованного больного в период ремиссии отмеченоповышение СОЭ, у 3 – «С»-РБ, а у 2 – фибриногена. К такому же выводу пришлиDuzova А. и соавт. [185], которые рассчитали довольно низкие значениячувствительности традиционных показателей в диагностике субклиническогоаутовоспаления (чувствительность СОЭ, «С»-РБ, фибриногена и ферритинасоставила в этом исследовании соответственно 51%, 38%, 15% и 7%),78сохранявшегося, по их данным, более чем у половины больных в периодремиссии. Авторы пришли к выводу о том, что чувствительность традиционныхпоказателей воспаления достаточна лишь для оценки воспаления в периодактивности ПБ.Сохраняющаяся субклиническая активность воспаления при ПБ являетсяосновной причиной развития и прогрессирования осложнений, в первую очередь,вторичного АА-амилоидоза. И несмотря на то, что различий по сывороточномууровню S100A12 между больными ПБ с амилоидозом и без амилоидоза нами невыявлено (Z=0,41, р=0,68), значение данного показателя в оценке риска развитияи прогрессирования амилоидоза не вызывает сомнений, поскольку изученныйбелокявляетсячувствительныммаркеромперсистирующеговоспаления,которому согласно многофакторной модели принадлежит ключевая роль впродукции амилоидогенного предшественника АА-амилоида [248].Так, с целью доказательства роли S100A12 как предиктора прогрессированияамилоидоза мы провели исследование уровня S100A12 у 9 больных ПБ самилоидозом, имеющих ремиссию заболевания в результате лечения колхициномв дозе 1,5-2 мг в сутки.Из них лишь у 3 за последний год отмечаласьстабилизация течения амилоидной нефропатии без прогрессирования, а у 6 –наблюдалось нарастание протеинурии на 1г/л и более, нередко с формированиемнефротического синдрома и/или усугублением почечной недостаточности.
Приэтом у больных с прогрессирующим течением амилоидной нефропатии уровеньS100A12 был значительно выше (815,35нг/мл (781,2-1012,0), чем у больных состабильным течением амилоидоза (417,5нг/мл (292,7-611,1); Z=-2,07, р=0,039).Можнопредположить,чтоколхицин,блокируясистемумикротрубочекнейтрофила, подавляет в то же время секрецию S100A12, которая, по последнимполученным данным [73], зависит от функционирования данной системы.Патогенетический смысл этого явления заключается также в том, чтоэффективность работы системы микротрубочек определяет реализацию основногомеханизма повреждения ткани нейтрофилами, связанного с выделениемперекисных соединений («респираторный взрыв»).
Таким образом, уровень79S100A12прямоотражаетвыраженность"нейтрофильнойагрессии"иодновременно является индикатором полноты колхицин-зависимой блокадынейтрофила.С клинических позиций важно понимать, что при продолжающемсяпрогрессировании амилоидоза у больных, принимающих колхицин, можнопредполагать в первую очередь неадекватность лечения. Многие больныеограничиваются небольшими дозами колхицина, если они приводят к смягчениюболей, в то же время необходимо добиваться полного купирования воспаления.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
