Диссертация (1154764), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Также при сравнениидлительности анамнеза ИБС у больных с исходной ААР чаще имел место болеедлительный анамнез ИБС (р=0,004) и ССтН (р=0,038). При анализе осложненийбыло выявлено, что в группе ААРисх в 3,1 раза чаще была мерцательная аритмия(р=0,040), в 1,4 раза чаще встречалась ХСН (р=0,044), в 1,8 раза чаще наблюдаласьХСНIIФК(р=0,032).Изсопутствующейпатологииуисходноаспиринорезистентных пациентов в 4,6 раза чаще наблюдались хроническаявенозная недостаточность (р=0,023),Количество летальных исходов в процессе наблюдения составило 5 случаев,все по сердечно-сосудистым причинам, из них 14,3% (n=2) пациентов в группе сналичием ААР и 3,49% (n=3) пациентов в группе с отсутствием ААР (р=0,086,критерий χ2).При анализе результатов рутинных лабораторных исследований былавыявлена статистически значимо более высокая более высокая концентрация белкав моче в группе ААРисх (в 1,75 раза, р=0,043).
Также наблюдалась тенденция к болеевысокому уровню холестерина, общего билирубина и АЧТВ у больных с исходнойаспиринорезистентностью. Оценка результатов измерения кардиомаркеров висследуемыхгруппахпоказала,чтоупациентовсисходнойаспириночувствительностью наблюдается более высокий уровень тропонина Т (в1,75 раза, р=0,024). При этом по уровню тропонинаI, измеренномувысокочувствительным методом, различий выявлено не было. Повышенныйуровень D-димера в обеих группах, по всей видимости, обусловлен активациейпроцессов фибринолиза как компенсаторного последствия активации свертываниякрови.108Таким образом, пациенты с наличием исходной ААР в сравнении спациентами с ААЧисх характеризовались более широким спектром сопутствующихзаболеваний, более длительным анамнезом ИБС, а именно ССтН, более высокойчастотой наличия ХСН, гипергликемии, ожирения, более высоким уровнем белкав моче и более низким уровнем тропонина Т.
Исходно более тяжелое состояниеданныхпациентов,характеризующеесявышеперечисленнымифакторами,позволяет предположить, что именно оно обуславливает неэффективностьприменяемой антиагрегантной терапии. Возможно, на таких пациентов следуетобращать повышенное внимание и индивидуально подбирать им вид и дозировкуантиагрегантного препарата. При возможности лабораторного мониторинга можнорекомендовать использование турбидиметрического оптического метода синдуктором АДФ для первичной оценки эффективности АСК, а также для подборадозыикратностиприемадругогоантиагрегантапривыявленииаспиринорезистентности.Дальнейший анализ данных проводился для пациентов из группы сотсутствием ААР при включении в исследование (86 пациентов, 100%).
Из них у43% (37 пациентов) ААР развилась на госпитальном этапе (ААРгосп), у 57% (49пациентов) не было выявлено ААР на госпитальном этапе (ААЧгосп). В группахпациентов с ААРгосп и ААЧгосп стабильная стенокардия напряжения чащевстречалась у пациентов с ААЧгосп (в 1,8 раза, р=0,039).
При этом более высокаячастота приступов за последнюю неделю до госпитализации (в 1,7 раза, р=0,002)отмечалось у ААРгосп. По сравнению наличия у больных гипертонической болезнистатистически значимых различий в обеих группах выявлено не было. Пациенты сисходной ААР и ААЧтакже не различались по наличию у них ХСН.Статистически значимых различий не наблюдалось также по сопутствующимзаболеваниям, за исключением ХОБЛ, которые статистически значимо чащевстречались у пациентов с ААЧгосп (в 8,3 раза, р=0,009).Из клинических симптомов статистически значимо чаще у больных с ААРгоспвстречалась одышка (в 2,8 раза, р<0,001), а именно одышка при физическойнагрузке, как проявление ХСН, (в 4,5 раза, р<0,001), боли за грудиной (в 2,2 раза,109р<0,001), слабость (в 1,7 раза, р<0,001), повышенная утомляемость (в 1,6 раза,р=0,006), головная боль на фоне гипертонической болезни (в 2,3 раза, р=0,024).Полученная особенность подчеркивает важность опроса пациента, в ходе котороготакже выявляется тяжесть клинических симптомов.
При этом тот факт, что частотаХОБЛ выше именно у больных с ААЧгосп, а одышка – у больных с ААРгосп,позволяет предположить, что одышка у больных с ААРгосп обусловлена нелегочными причинами.Патогенез возникновения одышки в данном случае может быть связан сповышенным давлением в легочных капиллярах, возникающим в ответ наповышение давления в левом предсердии, которое, в свою очередь, может бытьрезультатом нарушения функции левого желудочка. Вследствие повышениягидростатического давления в сосудистом русле легких жидкость пропотевает винтерстиций, снижается растяжимость легочной ткани, активируются рецепторы,расположенные в альвеолярном межклеточном пространстве. Из-за избыткажидкости в интерстиции сдавливаются мелкие дыхательные пути, их просветсужается, что приводит к повышению сопротивления дыхательных путей.Увеличивается работа дыхания, которая компенсируется снижением дыхательногообъема и учащением частоты дыхания, что и характеризуется как одышка [43].Таким образом, пациенты, у которых в период госпитализации развиласьагрегационнаяаспиринорезистентность,характеризуютсяболеетяжелымсостоянием и более тяжелым течением ИБС.Анализ данных лабораторных исследований выявил статистически значимыйпо критерию Манна-Уитни более высокий уровень глюкозы в сыворотке у больныхс ААЧгосп.
По-видимому, данная тенденция отражает снижение компенсаторныхмеханизмов глюконеогенеза на стрессовую ситуацию, которой является ОКС, убольных с ААЧгосп. Однако, доверительные интервалы для концентрации глюкозыу данных групп практически полностью пересекаются, что свидетельствует оботсутствии различий и не позволяет включить данный лабораторный показатель вперечень маркеров-факторов риска развития ААР.
По остальным показателямразличий также выявлено не было. Таким образом, анализ результатов110лабораторных исследований не показал статистически значимых различий междуисследуемыми группами пациентов с наличием и отсутствием развитияаспиринорезистентности на госпитальном этапе. Выявленная тенденция к болеевысоким уровням тропонина I и NT-proBNP у больных с ААРгосп, может бытьобъяснена более выраженной степенью повреждения сердечной мышцывследствие более длительного и тяжелого течения ИБС.То есть, результаты проведенного исследования продемонстрировали, чторутинные биохимические показатели, маркёры дилатации желудочков иповреждения кардиомиоцитов не позволяют прогнозировать развитие ААР убольных с ИБС.Оценка клинического статуса и лабораторных показателей в динамикеожидаемо показала улучшение состояния пациентов в обеих группах инормализацию рда лабораторных показателей на госпитальном этапе.
При этомдвухлетнеенаблюдениевыявилобо́льшуючастоту(безстатистическойзначимости) летальных исходов по сердечно-сосудистым причинам в группеААРгосп. Это обуславливает необходимость коррекции антиагрегантной терапии,которая в стандартных схемах может быть неэффективной, в том числе ивследствие более тяжелого состояния и более тяжелого течения ИБС у данныхпациентов.Анализ рисков развития ААРгосп по статистически значимым факторампоказал, что при наличии одышки при физической нагрузке, связанной с ХСН,риск составляет 4,5, головной боли, как проявление гипертонической болезни –2,32, болей за грудиной – 2,25, слабости – 1,66, повышенной утомляемости – 1,6,количество приступов стенокардии за неделю > 2раз – 1,53,стабильнаястенокардия напряжения – 0,55, ХОБЛ – 0,12.
Наиболее значимыми показателямиоказалиськоличествоприступовстенокардииболее2занеделюдогоспитализации, боли в области сердца за грудиной и одышка при физическойнагрузке. Взаимосвязь развития ААР по результатам многофакторного анализанаиболее выражена с наличием боли в области сердца за грудиной. Шанс развитияААР при суммарном наличии наиболее значимых факторов, таких, как боли в111области сердца за грудиной, и одышки при физической нагрузке, возрастает в 9,36(3,215-27,521) раза от шанса развития при отсутствии хотя бы одного фактора.Болевой приступ при стенокардии связан с развитием коронароспазмавследствие нарушения механизмов нейрогуморальной регуляции работы сердца,повышенной активизацией симпатико-адреналовой системы, сопровождающейсявыбросом катехоламинов. Повышенная выработка катехоламинов усиливаетобменные процессы в миокарде, требующие доставки в миокард крови в возросшемколичестве.
Повышение потребности миокарда в кислороде и развивающаясягипоксия приводят к выходу из клеток биологически активных веществ,раздражающих интерорецепторы миокарда и адвентиции сосудов. Такжераздражениевнутрисердечныхнервныхокончанийможетвызыватьсянедоокисленными из-за кислородного голодания продуктами обмена, которыенакапливаются в сердечной мышце. Эти импульсы передаются через ганглии С7Th4 к коре головного мозга и обусловливают возникновение загрудинной боли[64].Регулярные приступы стенокардии у пациентов приводят к регулярномувыбросу катехоламинов, которые сами по себе являются индукторами агрегациитромбоцитов. То есть, тромбоциты у пациентов с более тяжелым течением ИБС иболее частыми болевыми приступами испытывают постоянное воздействиеиндукторов агрегации, что может обуславливать их повышенную агрегационнуюактивность и неэффективность вследствие этого стандартных дозировок АСК.Таким образом, результаты данной работы продемонстрировали высокуючастоту лабораторной аспиринорезистентности у больных с ИБС.
Былаобнаружена взаимосвязь ряда клинических симптомов с развитием ААР нагоспитальном этапе - в первые 2 недели приема АСК, что даёт возможностьпрогнозировать развитие аспиринорезистентности у определенной группыпациентов, а именно, у пациентов с более тяжелым течением ИБС (частыеприступы загрудинных болей, выраженная одышка, наличие большого количествасопутствующих заболеваний) без предварительного исследования агрегационнойактивности тромбоцитов in vitro.
Назначение повышенных доз антиагрегантов или112комбинированной антиагрегантной терапии без предварительного лабораторногоопределения агрегационной активности тромбоцитов таким пациентам позволитснизитьрискразвитиясердечно-сосудистыхатеротромботическими осложнениями.событий,связанныхс113ВЫВОДЫ1.Пациенты с наличием агрегационной аспиринорезистентности исходно присравненииспациентамибезагрегационнойаспиринорезистентностихарактеризуются более тяжёлым клиническим состоянием (ожирение выявлено в2,2 раза чаще, р=0,017; гипергликемия- в 2,1 раза чаще, р=0,037; высокая частотасопутствующей патологии- в 4,6 раза чаще наблюдалась варикозная болезньнижних конечностей, р=0,023), более высокой концентрацией белка в моче (в 1,75раза, р=0,043) и более низкой концентрацией тропонина Т (в 1,75 раза меньше,р=0,024)..2.У больных с развившейся агрегационной аспиринорезистентностью посравнении с больными без таковой на госпитальном этапе чаще выявлялисьодышка, как проявление хронической сердечной недостаточности (в 2,8 раза,р<0,001), боли в области сердца за грудиной (в 2,2 раза, р<0,001), слабость (в 1,7раза, р<0,001), повышенная утомляемость (в 1,6 раза, р=0,006), головная боль нафоне гипертонической болезни (в 2,3 раза, р=0,024)), без статистическойзначимости различий уровня лабораторных маркёров.3.Статистическизначимымипредикторамиразвитияагрегационнойаспиринорезистентности являются одышка при физической нагрузке, связанная схронической сердечной недостаточностью – риск повышен в 4,5 раза (1,83-11,09),головная боль на фоне гипертонической болезни – в 2,32 раза (1,09-4,94), боли вобласти сердца за грудиной – в 2,25 раза (1,59-3,20), слабость – в 1,66 раза (1,282,14), повышенная утомляемость – в 1,6 раза (1,15-2,23), количество приступовстенокардии за последнюю неделю до госпитализации > 2 раз – в 1,53 раза (0,832,81).4.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
