Диссертация (1154764)
Текст из файла
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕУЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ«РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ»На правах рукописиПОЛИТИДИС Рита РомановнаКЛИНИЧЕСКИЕ И БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЁРЫРАЗВИТИЯ АГРЕГАЦИОННОЙ АСПИРИНОРЕЗИСТЕНТНОСТИУ БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА14.01.04 – внутренние болезниДиссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук, профессорП.П.
ОгурцовНаучный консультант:доктор медицинских наукА.Г. КочетовМосква20182ОГЛАВЛЕНИЕСписок сокращений…………………………………………………………………….4Введение………………………………………………………………………...............6Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………...131.1. Современные взгляды на этиопатогенез и лечение ИБС……………...............131.2. Методы исследования агрегации тромбоцитов...………………………………171.3. Антиагреганты в терапии ИБС…………………………………………………..221.4. Аспиринорезистентность и ее диагностика…………………………………….27Глава II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ...……………………….352.1. Критерии включения/исключения………………………………………………352.2. Дизайн исследования…………………………………………………………….372.3.
Клиническая характеристика пациентов……………………………………….392.4. Методы обследования пациентов……………………………………………….432.4.1. Клиническое обследование……………………………………………………432.4.2. Лабораторные методы исследования…………………………………………432.4.3. Инструментальные методы обследования……………………………………472.5. Схема лечения…………………………………………………………………....482.6. Статистический анализ…………………………………………………………...50Глава III.
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ТУРБИДОМЕТРИЧЕСКОГО МЕТОДА ВОПРЕДЕЛЕНИИАГРЕГАЦИОННОЙПРОГНОЗИРОВАНИИАСПИРИНОРЕЗИСТЕНТНОСТИОСОБЕННОСТЕЙИТЕЧЕНИЯЗАБОЛЕВАНИЯ………………………………………………………………………533.1. Методика исследования аспиринорезистентности…………………………….533.2.Диагностическая значимость турбидметрического метода в диагностикеаспиринорезистентности. Сравнительный анализ …………………………….…...573.3. Диагностика состояния агрегации тромбоцитов при комбинированнойантиагрегантной терапии …………………………………………………………..
..63Глава IV. КЛИНИКО- ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯПАЦИЕНТОВСАСПИРИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬЮНАФОНЕИБС……………………………….................................................................................6834.1.Результатыклинико-лабораторногообследованияпациентовприпоступлении…………………………………………………………………………...684.2. Клинические проявления и лабораторные показатели у больных ИБС сисходной агрегационной аспиринорезистентностью ……………………………...704.3.
Клинические проявления и лабораторные показатели у больных ИБС сприобретенной агрегационной аспиринорезистентностью ………………………..764.4. Динамика клинических проявлений и лабораторных показателей у больных сразвивишейся агрегационной аспиринорезистентностью на госпитальном этапе ибольных с аспириночувствительностью…………………………………………….814.5.
Анализ клинических исходов у пациентов с первичной и приобретеннойаспиринорезистентностью …………………………………………..……………....844.6. Дифференцированный подход к терапии в зависимости показателяаспиринорезистентности ………………….. ……………………………..................96Глава V. КЛИНИЧЕСКИЕ И БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЁРЫ РАЗВИТИЯАГРЕГАЦИОННОЙ АСПИРИНОРЕЗИСТЕНТНОСТИ….………………………995.1.
Факторы риска агрегационной аспиринорезистентности у больныхсИБС………………………………………………………………………………….....995.2. Клинические маркеры агрегационной аспиринорезистентности……………1015.3.Многофакторноемоделированиемаркёровразвитияагрегационнойаспиринорезистентности у больных с ИБС………………………………………...103ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………………105ВЫВОДЫ.…………………………………………………………………................113ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ...…………………………………………..114СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………………...115ПРИЛОЖЕНИЕ……………………………………………………………………...1324СПИСОК СОКРАЩЕНИЙААР - агрегационная аспиринорезистентностьААЧ - агрегационная аспириночувствительностьАГ - артериальная гипертензияАДФ - аденозиндифосфатАР - аспиринорезистентностьАРА - антагонисты рецепторов ангиотензина IIАСК - ацетилсалициловая кислотаАТ - агрегация тромбоцитовБАБ - бета-адреноблокаторыБКК - блокаторы кальциевых каналовБХ - биохимический анализ кровиВНОК - Всероссийское Научное Общество КардиологовВОЗ - Всемирная Организация ЗдравоохраненияВСС - внезапная сердечная смертьДИ - доверительный интервалЖКК - желудочно-кишечное кровотечениеИАТ - индуцированная агрегация тромбоцитовиАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего ферментаИБС - ишемическая болезнь сердцаИМ - инфаркт миокардаИМТ - индекс массы телаЛПВП - липопротеиды высокой плотностиЛПНП - липопротеиды низкой плотностиМА - мерцательная аритмияМС - метаболический синдромНСт - нестабильная стенокардияОАК - общеклинический анализ кровиОАМ - общеклинический анализ мочиОКС - острый коронарный синдром5ОКСбпST - острый коронарный синдром без подъема сегмента STОНМК - острое нарушение мозгового кровообращенияОР - относительный рискОСН - острая сердечная недостаточностьОТП - обогащенная тромбоцитами плазмаОХС - общий холестеринРИ - референтный интервалОШ - отношение шансовСАТ - спонтанная агрегация тромбоцитовСД2 - сахарный диабет 2 типаСКФ - скорость клубочковой фильтрацииССЗ - сердечно-сосудистые заболеванияССтН - стабильная стенокардия напряженияТГ - триглицеридыФК - функциональный классХВН - хроническая венозная недостаточностьХЛВП - холестерин липопротеидов высокой плотностиХЛНП - холестерин липопротеидов низкой плотностиХЛОНП - холестерин липопротеидов очень низкой плотностиХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь лёгкихХСН - хроническая сердечная недостаточностьЦВБ - церебро-васкулярная болезньЦОГ - циклооксигеназаЭКГ - электрокардиограммаЭхоКГ - эхо-кардиографияBNP/proBNP - мозговой натрийуретический пептидNYHA (New York Heart Association) - Нью-Йоркская ассоциациякардиологовТх - тромбоксан6ВВЕДЕНИЕАктуальность.
Несмотря на современные достижения медицинской науки ипрактики в диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ),ишемическая болезнь сердца (ИБС) остаётся одной из важнейших проблемXXI века. Не теряют свою актуальность огромная социальная значимость ИБС инемалые финансовые затраты на ее лечение.По данным ВОЗ в настоящее время ИБС занимает первое место в структуресмертности, в том числе преждевременной, а также временной и стойкой утратытрудоспособности населения во всех странах мира [1].Не является исключением и Российская Федерация, где «по данным Росстатав 2011 г. с диагнозом ИБС находилось под наблюдением 7 млн.
411 тыс. больных,у 738 тыс. пациентов этот диагноз был установлен впервые; диагноз ИБС, какпричина смерти, был указан в 568 тыс. случаях (397,4 на 100 тыс. населения). ИБСявляется и самой частой причиной обращаемости взрослых пациентов вмедицинские учреждения – 28% случаев среди всех ССЗ» [15].СредиосновныхатеросклеротическийэтиопатогенетическихтромбозфактороврассматриваетсякакИБСкоронарныйглавныйфакторпрогрессирующего течения заболевания, развития острого коронарного синдрома(ОКС), а так же внезапных фатальных событий [48, 64].Установлено, что в механизме атеротромбоза ведущее место занимаютатеросклеротические и воспалительные повреждения интимы коронарных сосудовс нарушением ее целостности.
Гиперкоагуляция, замедление кровотока, снижениепроцесса фибринолиза так же могут приводить к образованию тромба [4, 48].Течение атеротромбоза неразрывно связано с состоянием системы гемостаза.Изучение данного процесса показало принципиальное значение тромбоцитов,которые первыми реагируют на разрыв атеросклеротической бляшки, являясьисточником синтеза гуморальных факторов, одновременно стимулирующихтромбообразование и воспаление.
Повышенная агрегационная активностьтромбоцитов при ИБС связана с гипертромбоцитозом, усилением агрегационной7функциитромбоцитов(спонтаннойииндуцированной),уровнемимультимерностью фактора Виллебранда [11, 159].С позиций доказательной медицины назначение антиагрегантных препаратовдля первичной и вторичной профилактики острых сердечно-сосудистых событийявляется обязательным компонентом фармакотерапии ИБС и входит в клиническиерекомендации разных уровней [43, 50, 63, 84, 86, 109, 110, 111, 112, 113, 126, 150,157].В настоящее время одним из самых назначаемых препаратом пероральнойантиагрегационной терапии при ССЗ является ацетилсалициловая кислота (АСК),которая в малых дозах относится к группе препаратов, действующих «наметаболизм арахидоновой кислоты путем ингибирования циклооксигеназы-1(ЦОГ1)» [48].АСКсредивсехантиагрегантныхпрепаратовимеетнаибольшуюдоказательную базу; прием ее препаратов в дозе 75–150 мг/сутки «приводит кснижению риска развития повторных сердечно-сосудистых событий в целом на25%; нефатального инфаркта миокарда – на 30%, нефатального инсульта – на 25%»[90]; «сердечно-сосудистой смертности – на 17%» [115].ВместесэтимАСКможетусловносчитаться«оптимальным»антиагрегационным препаратом, что связано с явлением, которое обозначается влитературе как «аспиринорезистентность» (АР) [133].Впервые это явление получило клиническое определение, как развитиеинсультов, инфарктов миокарда и других сосудистых событий у пациентов,длительно принимающих АСК.
В лабораторной практике АР определяется, какнеспособностьАСК«подавлятьагрегациютромбоцитоввследствиенедостаточного ингибирования продукции тромбоксана» [140], что выявляетсяпосредством функциональных тестов.Несмотря на то, что до настоящего времени общепринятого определения«аспиринорезистентности» нет, существуют убедительные доказательства, чтоналичие АР ассоциируется с более высоким риском развития и тяжестью течениякардиоваскулярных событий [3, 96, 139, 143, 151].8Вопросы оптимальной диагностики аспиринорезистентности и механизмовее развития в последнее время являются часто обсуждаемыми.Существующие методы лабораторной оценки влияния АСК на агрегациютромбоцитов имеют ряд существенных недостатков и объединены общей главнойпроблемой–отсутствиестандартизациииобщепринятыхреферентныхинтервалов.
Это привело к отсутствию консенсуса в отношении оптимальногометода для количественной оценки АР и целесообразности такого исследования впрактике, что требует дальнейшего изучения доказательств в отношениипрогностической и диагностической точности тестов [91, 96, 108, 119, 122, 145].Тем не менее, «золотым стандартом» оценки функции тромбоцитов внастоящеевремясчитаетсятурбидометрическийметодоптическойагрегатометрии, «также называемой световой трансмиссионной агрегатометрией(light transmission aggregometry-LTA)» [142].Вопросам изучения феномена «аспиринорезистентности» посвящен целыйряд работ, однако в большинстве своем они направлены на совершенствованиелабораторной диагностики и/или изучению прогностического влияния АР натечение ССЗ [61, 71, 115, 121].Среди работ, направленных на выявление предикторов АР, превалируютисследования, посвященные изучению влияния изолированных клиническихсостояний или отдельных биохимических показателей, и выполнены они сиспользованием разных методов и лабораторного оборудования.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
