Диссертация (1154764), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Клинические и биохимические маркёры развитияагрегационной аспиринорезистентности5.1.Факторы риска агрегационной аспиринорезистентности убольных с ИБСВ ходе исследования оценивались факторы риска сердечно- сосудистыхзаболеваний. При ААР достоверно чаще, чем при ААЧ имели место такие факторыриска, как курение в 1,1 раза (р=810), ожирение в 1,3 раза (р=0,444), артериальнаягипертензия в 1,1 раза (р=0,280).Гиперхолестеринемия была выявленапрактически одинаково в обеих группах, гипергликемия была в 1,1 раза большевыражена у ААЧ пациентовФакторы риска в исследуемых группах больных представлена в таблице 27.Таблица 27.Факторы риска развития ССЗ – предикторы ААРФактор рискаААРгосп, %n=37Средний возраст, лет61,1(58,0-64,2)Мужской пол, чел.
(%)25 (67,6 %)Курение, чел35,1%(21,8-51,2%)Ожирение (ИМТ >30), МС29,7%(17,4-45,7%)АГ94,5%(82,3-98,5%)Гиперхолестеринемия59,4%(43,4-73,6%)Гипергликемия21,6%(11,3-37,2%)ААЧгосп, %n=4960,7(57,5-63,9)28 (57,1 %)32,6%(21,2-46,6%)22,4%(13,0-35,8%)87,7%(75,7-94,2%)59,1%(45,2-71,7%)24,4%(14,6-38,0%)р0,874St0,325X0,810X0,444X0,280X0,979X0,755XТаким образом, исследование показало, что в целом у пациентов с ААР посравнению с пациентами с ААЧ статистически значимых различий потрадиционным факторам риска сердечно- сосудистых заболеваний выявлено небыло.100Сравнительная характеристика факторов риска ССЗ у пациентов сприобретённой ААР (n=37)и у аспириночувствительных пациентов исходно(n=49).
Факторы риска ССЗ (средний возраст, мужской пол, курение, ожирение,артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, гипергликемия) у пациентов вобеих группах статистически не различались. изображена на рисунке 34.Факторы риска развития ССЗ100,00%94,50%87,70%90,00%80,00%70,00%61,10% 60,70%59,40%59,10%60,00%50,00%ААРгосп, %ААЧгосп, %35,10%40,00%28%25%30,00%32,60%29,70%24,40%22,40%21,60%20,00%10,00%0,00%Рисунок 34.
Сравнительная характеристика факторов риска развития ССЗ убольных с ААРгосп, (n=37) и ААЧгосп (n=49)Таким образом, такие факторы риска как пожилой возраст, мужской пол,курение,ожирение,артериальнаягипергликемия,приводящиеосложнениям(инфаркткгипертензия,гиперхолестеринемия,сердечно-сосудистыммиокарда,инсульт,заболеваниямлетальныйиихисход)у101аспиринорезистентных и аспирночувствительных пациентов были выраженыодинаково.5.2.Клинические маркеры агрегационнойаспиринорезистентностиАнализ рисков развития ААРгосп по статистически значимым факторам приналичииклиническихпроявленийИБС,гипертоническойболезниисопутствующей патологии показал следующее:риск развития ААРгосппри наличии симптома одышки при физическойнагрузке, связанной с ХСН, составляет 4,5 (1,83-11,09), симптома головной боли,как проявление гипертонической болезни,– 2,32 (1,09-4,94), симптома болей вобласти сердца за грудиной – 2,25 (1,59-3,20), слабости – 1,66 (1,28-2,14),повышенной утомляемости – 1,6 (1,15-2,23), количество приступов стенокардии занеделю > 2 раз (до госпитализации) – 1,53 (0,83-2,81).
При диагнозе стабильнойстенокардия напряжения риск развития ААРгосп составляет 0,55 (0,30-1,01). Присопутствующем диагнозе ХОБЛ риск развития ААРгосп - 0,12 (0,02-0,89) (рис. 35).54,53Отн.ед.42,762,322,251,6621,61,5310,550,120Одышка прифизическойнагрузкеОдышкаГоловная больБоли в областисердца загрудинойСлабостьПовышеннаяутомляемостьРиск ААРгоспколичествоприступовстенокардииза последнюю> 2раз неделюстенокардиянапряженияХОБЛРисунок 35.
Риски развития ААР по статистически значимым факторам102Логистическийпошаговыйрегрессионныйанализпостатистическизначимым факторам развития ААР (таблица 28) выявил три наиболее значимыхпоказателя – количество приступов стенокардии более 2 за неделю (ОШ 1,64;95%ДИ 1,08-2,49, р=0,020), боли за грудиной (ОШ 7,36; 95%ДИ 1,77-30,6, р=0,006),одышка при физической нагрузке (ОШ 4,55; 95%ДИ 1,32-15,6, р=0,016).Таблица 28.Результаты логистического пошагового регрессионного анализа по статистическизначимым факторам развития ААРПоказательОШНГ 95%ДИВГ 95%ДИpБоли за грудиной5,6611,14328,0360,034Общая слабость2,2880,26619,6820,451Повышенная утомляемостьГоловная больОдышка при физическойнагрузке0,5990,9446,4520,1490,2701,5742,4033,29526,4410,4700,9280,01Количество приступовстенокардии более 2 за неделю1,7031,0762,6950,023Стабильная стенокардиянапряжения0,6020,1482,4460,478ХОБЛ0,1320,0647,7360,465Боли за грудиной7,3621,77330,5690,006Одышка при физическойнагрузке4,551,32815,5840,016Количество приступовстенокардии более 2 занеделю1,6401,0812,4890,0201 ШАГКлинические симптомыДиагнозы5 ШАГ1035.3.
Многофакторное моделирование маркёров развития агрегационнойаспиринорезистентности у больных с ИБСДля выявления факторов, наиболее значимых в развитии ААР, был проведенмногофакторный анализ методом главных компонент по статистически значимымфакторам развития ААР со степенью векторного влияния более 0,1.
Он выявилнаибольшую значимость показателя «боли за грудиной» (fr=0,754) (рис.36).00,51ААР0,746Боли в области сердца за грудиной0,754Количество приступов стенкардии более 2 занеделю0,551СлабостьПовышенная утомляемостьОдышка при физической нагрузкеГоловная больХОБЛСтенокардия напряжения+ААРгоспРисунок 36. Результаты многофакторного анализа по статистическизначимым факторам развития агрегационной аспиринорезистентности нагоспитальном этапе у больных с ИБС.Оценка риска по таблице сопряжённости при суммарном наличии наиболеезначимых факторов развития ААР таких, как боли в области сердца за грудиной,одышка при физической нагрузке, наличие приступов стенокардии более 2 занеделю, показала, что риск развития ААР при наличии всех факторов составляет4,64 (95%ДИ 2,08-10,3) от риска развития при отсутствии хотя бы одного фактора,а шанс развития ААР при наличии всех факторов составляет 9,36 (95%ДИ 3,2127,5) от шанса развития при отсутствии хотя бы одного фактора (таблица 29).104Таблица 29.Оценка риска по таблице сопряжённости при суммарном наличии наиболеезначимых факторов развития ААРПоказательРазвитие ААРОтсутствие ААРКоличество пациентов с суммарным 21наличием боли в области сердца,одышки при физ.
нагрузке, наличиемприступов стенокардии более 2 занеделюАбсолютный риск развития ААР 56,76%(чувствительность по развитию 71,33%)ААРиспецифичностьпоотсутствию ААР)6(40,91%- 12,24%24,24%)(5,73%-Естественная частота развития ААР57/100 пациентовОтносительный рискРиск развития ААР при наличии всехфакторов составляет 4,64 (2,08-10,3) отриска развития при отсутствии хотя быодного фактораРиск развития ААР при наличии всехфакторов больше на 44,5% (24,6%60,4%), чем при отсутствии хотя быодного фактораНаличие всех факторов увеличивает рискразвития ААР в 3,63 (1,08-9,32) разаПовышение абсолютного рискаПовышение относительного риска12/100 пациентовШанс развития ААР1,31 (0,08-1,44)Отношение шансовШанс развития ААР при наличии всехфакторов составляет 9,36 (3,21-27,5) отшанса развития при отсутствии хотя быодного фактораИндекс потенциального вреда2 (2-3) число пациентов, у которыхнеобходимо присутствие всех факторов,чтобы у одного дополнительногопациента развилась ААР0,14 (0,19-2,99)105ЗАКЛЮЧЕНИЕНазначение антиагрегантов является в настоящее время одним из важныхкомпонентов комплексной терапии у пациентов с ИБС.
Это обусловлено важнойрольютромбоцитоввпроцессахформированияидестабилизацииатеросклеротической бляшки. Снижение агрегационной активности тромбоцитовпрепятствует образованию тромбоцитарных тромбов, что способствует болееблагоприятному течению ИБС и снижению частоты сердечно-сосудистыхсобытий.«Золотым стандартом» антиагрегантной терапии и в настоящее времяостается ацетилсалициловая кислота, клиническая эффективность которойподтверждена результатами большого числа контролируемых исследований и ихмета-анализов. Механизм действия АСК связан с необратимым ингибированиемЦОГ1 тромбоцитов, следствием которого является уменьшение образования ТхА2–основногоиндуктораагрегацииимощноговазоконстриктора,высвобождающегося из тромбоцитов при их активации.
Однако у части больных,несмотря на прием АСК, не происходит снижения агрегационной активноститромбоцитов, которое можно зафиксировать лабораторными методами. Данноесостояние,названное«лабораторнойаспиринорезистентностью»,чреваторазвитием сердечно-сосудистых событий, которые могут протекать и снеблагоприятным исходом.С учетом того, что до сих пор не существует единого мнения, должен ли бытьлабораторныйметодисследованияагрегациитромбоцитоврутинным,асуществующие лабораторные методы диагностики АР не лишены недостатков(главным из которых является отсутствие стандартизации), назначение АСК впрактике носит эмпирический характер и базируется на принципе наличияпоказаний и отсутствия противопоказаний к применению антиагреганта.Таким образом, несмотря на то, что целесообразность примененияпрепаратов АСК в лечении ИБС очевидна, вопрос о повышении эффективностиантиагрегантной терапии остается открытым и требует дальнейшего изучения.
В106связи с этим актуальность изучения феномена АР у больных ИБС, получающихАСК, очевидна. При этом важно, чтобы практический врач имел возможность спомощью простых и надёжных методов оценить риск развития ААР длясвоевременного назначения или коррекции проводимой терапии, т.е. необходимдальнейший поиск клинических и биохимических прогностических маркеров ААР.Цельюнастоящегоисследованиябыловыявлениеклиническихибиохимических маркёров развития ААР, которые можно использовать на любыхэтапах оказания медицинской помощи.В исследовании принимали участие 100 больных, госпитализированных сдиагнозамиИБС,нестабильнаястенокардияистабильнаястенокардиянапряжения. Одним из критериев включения пациентов в исследование былоотсутствие на догоспитальном этапе длительной антикоагулянтной терапии илисистематическогоприемалюбыхантиагрегантовиНПВСвтечениепредшествующих 6 месяцев.Всем пациентам выполнены следующие исследования: опрос (сбор жалоб ианамнеза), клинико-физикальное обследование, лабораторные исследования(общий анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма с исследованием Dдимера, определение маркеров некроза миокарда, определение уровня B-типанатрийуретического пептида), инструментальные исследования (ЭКГ, Тредмиллтест, ЭхоКГ, R’ ОГК).
Полученные в ходе исследования показатели явилиськритериями при изучении АР и легли в основу выделения её предикторов.Исследование ААР проводилось оптическим турбидиметрическим методомпо Борну-О’Брайену с использованием АДФ в 4 различных концентрациях вкачестве индуктора агрегации на двухканальном лазерном анализаторе агрегациитромбоцитов Алат-2 «Биола» (модель LA230-2) производство НПФ БИОЛА(Россия) с компьютерной обработкой по программе AGGR. Стандартизацияданного метода с расчетом референтных интервалов была проведена авторамиранее и использована в данной работе.
Основным критерием установления ААРявлялось графическое отображение фазы высвобождения (выброс эндогенныхиндукторов агрегации) на агрегатограмме и отсутствие снижения амплитуды107кривой светопропускания. Снижение амплитуды кривой светопропускания иотсутствие фазы высвобождения расценивалось как аспириночувствительность.Исходно, при поступлении у 14 пациентов лабораторным методом былавыявлена ААР (ААРисх), у 86 пациентов – ААЧ (ААЧисх). Среди пациентов сисходной ААР по сравнению с ААЧ больными статистически значимо чащевстречались пациенты с такими факторами развития ССЗ как ожирение (в 2,2 разачаще, р=0,017) и гипергликемия (в 2,1 раз чаще, р=0,037).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
