Автореферат (1154748), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Разрешение кислородозависимости у детей с СВМ отмечено квозрасту 17-137 (55,1±30,5) суток. После выписки из отделения патологии новорожденныходна девочка была госпитализирована повторно в связи с эпизодом апноэ, потребовав ИВЛ втечение 17 суток. По классификации L.L. Fan с колл. [Fan L.L. et al, 1998], все пациентынаходились на 3 (43,8%) и 4 (56,2%) ступенях тяжести течения ИЗЛ.Семи из наблюдавшихся пациентов с СВМ была выполнена КТ легких. Накомпьютерных томограммах определялись однотипные изменения – грубые уплотненияперибронхиального, периваскулярного и междолевого интерстиция, транспульмональныетяжи, участки «матового стекла», множественные вздутия.После выписки из стационаров пациентам с СВМ не проводилась домашняякислородотерапия. Легочная гипертензия и летальные исходы у них не былизарегистрированы.Под наблюдением находилось 18 пациентов с НЭГМ, родившихся с ГВ 24-40 (Ме –39,5, ИКР – 38,0-40,0) недель, с массой тела при рождении 880-3800 (Ме – 3175,0, ИКР –2690,0-3550,0) грамм, четыре ребенка были недоношенными (22,2%).
У одного ребенка сНЭГМ одновременно была БЛД, новая форма, легкой степени тяжести, однако на моментманифестации НЭГМ в возрасте 2 месяцев жизни, ребенок не получал терапии БЛД.Возраст манифестации заболевания составил от 3 недель до 5 (2,8±1,1) месяцев.Клинические симптомы включали тахипноэ от 60 до 100 в минуту, одышку с втяжениемуступчивых мест грудной клетки у всех пациентов, непостоянные влажные хрипы /крепитацию при аускультации легких, непереносимость физической нагрузки.Несмотря на однотипную клиническую картину в виде персистирующего тахипноэ, у6 из 15 пациентов с НЭГМ показатели SatO2 были нормальными (96-98%), а у остальныхобнаруживалось снижение SatO2 не ниже 91%.
Течение заболевания осложнялось развитиембелково-энергетической недостаточности I степени у 11 детей (61,1%).На рентгенограммах органов грудной клетки у всех пациентов с НЭГМ определяласьгенерализованная гиперинфляция. Всем пациентам была проведена КТ, на которойобнаруживался паттерн «мозаичной перфузии», затрагивающий как минимум 4 доли легких,симптом «матового стекла» в разных отделах легких с обязательной и преимущественнойлокализацией в средней доле и язычковых сегментах.У всех пациентов с НЭГМ заболевание протекало волнообразно, с эпизодамиухудшения и относительной стабилизации состояния, тяжесть течения ИЗЛ поклассификации L.L.
Fan с колл. [Fan L.L. et al, 1998] соответствовала 2 ступени. 7 пациентамс НЭГМ проводилась кислородотерапия, в том числе домашняя (4 пациентам). Основаниемдля ее назначения явился клинический статус больных, а не данные пульсоксиметрии. Приназначении дополнительной оксигенации таким пациентам отмечалось улучшение темповприбавки массы тела, на фоне терапии купировалась белково-энергетическаянедостаточность. Кроме того, до поступления под наше наблюдение лечение детей с НЭГМвключало ингаляционные глюкокортикостероиды (ГКС) у 17 пациентов, системные ГКС у 9больных, эффекта от данной терапии не было получено.В проведенном исследовании у всех пациентов с НЭГМ отмечалось постепенноеулучшение как клинических, так и рентгенологических симптомов.
Полное разрешениеклинической и КТ-симптоматики установлено у 8 детей в возрасте от 3 месяцев до 5 лет, заостальными больными продолжается наблюдение. Об аналогичных сроках (в среднем – 4года) разрешения симптоматики НЭГМ без выявления альтернативных причинперсистирующих респираторных симптомов сообщается и в других исследованиях12[Deterding R.R. et al, 2005; Gomes V.C.
et al, 2013]. Летальных исходов среди пациентов сНЭГМ зарегистрировано не было.По контрасту с НЭГМ, заболевания из группы дисфункции системы сурфактантачасто характеризуются неблагоприятным прогнозом и фатальным течением [Nogee L.M. etal, 1993; Williams G.D. et al, 1999; Nogee L.M. et al, 2001; Shulenin S. et al, 2004; Wert S.E. et al,2009]. Подтверждением этому может служить врожденный дефицит сурфактантногопротеина В, диагностированный у одной пациентки исследования – доношенной девочки стяжелым РДСН, рефрактерным к заместительной терапии препаратами экзогенногосурфактанта (6 введений), длительно находившейся на ИВЛ, и закончившийся летальнымисходом. На КТ органов грудной клетки, проведенной данной пациентке в возрасте 2месяцев, были выявлены диффузные уплотнения по типу «матового стекла», утолщениемеждольковых перегородок, образующие, так называемый, «crazy-paving» паттерн.
Диагнозбыл подтвержден обнаружением мутации в гене SFTPB.К этой же группе заболеваний также относится СМЛЩЖ, который представляетсобой аутосомно-доминантное заболевание, манифестирующее в раннем детстве. Егопричиной являются мутации гена NKX2.1, участвующего в развитии головного мозга, легкихи щитовидной железы [Willemsen M.A.
et al, 2005]. Среди пациентов, включенных висследование, СМЛЩЖ был диагностирован у двух детей. У одного пациента второго годажизни сочетание патологии со стороны нервной системы (задержка моторного развития,атаксический синдром, синдром мышечной гипотонии), длительно текущих респираторныхсимптомов (частые рецидивирующие респираторные инфекции, длительный кашель) ипервичного гипотиреоза позволило предположить данный диагноз, подтвердившийся пригенетическом обследовании (мутация с.344delG). У второго пациента, доношенногоноворожденного, наличие длительной кислородозависимости в сочетании с данными КТ(«crazy-paving pattern») потребовало исключения врожденного дефицита сурфактантныхпротеинов B и C, а сочетание у пациента патологии со стороны нервной системы (синдромугнетения с элементами возбуждения), длительной кислородозависимости и врожденногогипотиреоза позволило предположить диагноз СМЛЩЖ.
При секвенировании генов SFTPBи SFTPC, кодирующем сурфактантный протеин С, мутации не были обнаружены, в то времякак в гене NKX2.1 была выявлена мутация с.584G>A (p.Arg195Gln) в гетерозиготномсостоянии, подтверждающая диагноз СМЛЩЖ.Под наблюдением находились 8 детей с ОБОП, родившихся с ГВ 35-40 (Ме – 39,5;ИКР – 37,5-40,0) недель, с массой тела при рождении 2240-4450 (Ме – 3330,0; ИКР – 3170,03505,0) грамм, два ребенка были недоношенными. Возраст манифестации заболеванияварьировал от 4 до 20 (8,8±5,8) месяцев. Пациенты были госпитализированы длястационарного лечения инфекций нижних дыхательных путей и/или при выявлениидлительно сохраняющихся респираторных симптомов (одышка, кислородозависимость)неясной этиологии.
Всем пациентам проводилась дополнительная оксигенация.Такие признаки, как сохранение одышки и других симптомов поражения нижнихдыхательных путей, инфильтративных изменений на рентгенограммах грудной клетки, ихнарастание, затяжное течение пневмонии, несмотря на адекватную антибактериальнуютерапию, являются основанием для включения в диагностический поиск ОБОП. А наличиеположительной клинико-инструментальной динамики заболевания на фоне терапии ГКС всовокупности со специфическими признаками на КТ (субплевральные трапецевидные очагиконсолидации, симптом «обратного ободка») подтверждают данный диагноз [Sara A.
et al,2008]. У всех пациентов исследования отмечались вышеперечисленные критерии.Этиологическими факторами ОБОП у наблюдавшихся пациентов явились инфекции(аденовирус, вирус кори, респираторно-синцитиальный вирус, вирус простого герпеса 1-го и2-го типа, синегнойная палочка, пневмоциста), ГЭРБ у 1 пациента, БЛД у 1 ребенка.У одного ребенка с фатальным течением заболевания, развитием острогореспираторного дистресс-синдрома, ОБОП, осложненный легочной гипертензией, былдиагностирован на аутопсии.13У 12 детей были диагностированы ИЗЛ, ассоциированные с системнымизаболеваниями. Под наблюдением находилось 11 пациентов с ГКЛ, родившихся с ГВ 36-40(Ме – 39,0, ИКР – 38,0-40,0) недель, с массой тела при рождении 2690-3600 (Ме – 2870,0,ИКР – 2690,0-3450,0) грамм, один ребенок был недоношенным.
Диагноз ГКЛ былверифицирован на основании результатов биопсии кожи. Заболевание манифестировало ввозрасте от 1 до 19 (7,1±6,2) месяцев. У всех пациентов с ГКЛ отмечалась мультисистемнаяформа заболевания.Респираторные проявления заболевания отмечались у 5 больных c ГКЛ и включаликашель, тахипноэ, ослабленное дыхание, влажные хрипы при аускультации, у 6 пациентовпоражение легких протекало бессимптомно. У 5 данных больных поражения легкихсопровождались явлениями ДН, потребовавшей проведения кислородотерапии. Диагнозпоражения легких во всех случаях ГКЛ был поставлен на основании рентгенографиигрудной клетки, выполненной всем пациентам, при этом определялись множественныемелкие тени до 20 мм в диаметре, местами сливающиеся между собой. Семи пациентам былапроведена КТ органов грудной клетки.
Основными проявлениями ГКЛ на КТ былимножественные инфильтративные очаги до 20 мм в диаметре. Кроме того, на КТ быливыявлены тонко- и толстостенные кисты, деформация легочного рисунка.У 1 ребенка в возрасте 2 месяцев течение ГКЛ осложнилось развитием высокойлегочной гипертензии, протекавшей с реканализацией артериального протока, признакамиишемии миокарда, выявленными при проведении ЭхоКГ.Всем больным с ГКЛ проводилась системная химиотерапия. Респираторныесимптомы были купированы на фоне терапии основного заболевания, антибактериальной,противогрибковой терапии, кислородотерапии.Для болезни Ниманна-Пика типа В, диагностированной у одного пациентаисследования, типичным является вовлечение легких с развитием ИЗЛ [Vanier M.T., 2013].При клиническом обследовании данного пациента в возрасте 1 года 5 месяцевобнаруживались одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки, тахипноэ,диффузные мелко- и среднепузырчатые хрипы, гипоксемия. Обращало на себя вниманиеотставание в росте, увеличение в объеме живота, гепатомегалия.
При рентгенологическомобследовании органов грудной клетки обнаруживались множественные диффузные мелкиеочаговые тени. На КТ органов грудной клетки была выявлена картина диссеминации сналичием мелких очагов 1-2 мм в диаметре, ретикулярный паттерн. Диагноз былподтвержден при проведении генетического исследования, а именно секвенированием трехэкзонов гена SMPD1. В 6 экзоне обнаружена делеция 3х нуклеотидов (с.1867_1869del CGC).На КТ органов грудной клетки, выполненной в возрасте 7 лет, отмечалось утолщениемеждольковых перегородок, ретикулярный паттерн стал более выраженным, грубым.Кроме представленной выше характеристики пациентов в зависимости отнозологической формы ИЗЛ у всех наблюдавшихся пациентов проанализированы тяжестьтечения ИЗЛ по классификации L.L. Fan и соавт. [Fan L.L.
et al, 1998], частота легочнойгипертензии, исходы и их предикторы, а также особенности ИЗЛ у недоношенныхпациентов.В соответствии с принятой градацией ИЗЛ по степеням тяжести на основанииклинических данных, показателей пульсоксиметрии (в покое, во сне и при нагрузке),верификации легочной гипертензии посредством ЭхоКГ [Fan L.L. et al, 1998] все пациентыбыли распределены на 5 ступеней (табл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
