Автореферат (1154748), страница 5
Текст из файла (страница 5)
4). Наиболее часто (76,3%) тяжесть течения ИЗЛсоответствовала 2-4 ступеням. 5 ступень тяжести у 13 из 14 больных регистрировалась приманифестации ИЗЛ в неонатальном периоде.Респираторная терапия проводилась 67,1% пациентов, в том числе домашняя у 15,8%.Важно отметить, что чем раньше манифестировало ИЗЛ, тем чаще требовалось проведениекислородотерапии.14Таблица 4Распределение пациентов по тяжести течения ИЗЛСтупеньабс.%145,322026,331925,041925,051418,4Глюкокортикостероиды, используемые в терапии ИЗЛ, эффективны лишь приотдельных нозологических формах.
Так, по нашим данным, не оказывала эффекта терапияингаляционными или системными ГКС у пациентов с НЭГМ и, напротив, на фоне лечения сприменением системных ГКС наблюдалась отчетливая положительная динамика упациентов с ОБОП.Частота легочной гипертензии среди всех детей с ИЗЛ составила 18,4%. У 13 из 14пациентов с легочной гипертензией ИЗЛ манифестировало в неонатальном возрасте.Частота летальных исходов составила 10,5%, причем среди умерших пациентов уполовины была легочная гипертензия, что соответствовало 5 ступени тяжести течения ИЗЛпо классификации L.L. Fan и соавт. [Fan L.L.
et al, 1998], остальные летальные исходы былизарегистрированы у пациентов с 4 ступенью тяжести. В ходе корреляционного анализаустановлено, что наличие гипоксемии было статистически значимо и положительноассоциировано с недоношенностью (rho=0,259; p<0,05), но отрицательно связано с ГВ (rho=0,256; p<0,05). Достоверность взаимосвязи между гипоксемией и домашнейкислородотерапией не подтвердилась (p>0,05), однако, для легочной гипертензии былапоказана слабая, но значимая корреляционная связь с домашней кислородотерапией(rho=0,260; p<0,05). В ходе корреляционного анализа также установлено, что гипоксемияслабо коррелировала с развитием летального исхода (rho=0,233; p<0,05).
Вместе с тем, былавыявлена достоверная корреляционная связь средней силы между легочной гипертензией илетальным исходом (rho=0,390; p<0,05).Для определения предикторов летального исхода в исследуемой группе больных былвыполнен регрессионный анализ, в ходе которого были определены два фактора, имеющихвысокую прогностическую значимость – диагноз легочной гипоплазии и наличие легочнойгипертензии.
Шанс летального исхода в подгруппе пациентов с легочной гипертензией был в10,93 [2,16-55,25] раза выше, чем в подгруппе больных с нормальными значениямисистолического давления в легочной артерии (р<0,01). Отношение шансов летального исходадля пациентов с установленным диагнозом легочной гипоплазии, по сравнению с больнымис другими нозологическими единицами, составило 12,50 [2,43-64,25] (p<0,01).По данным литературы показатель летальности при ИЗЛ у детей варьирует от 6 до30% [Clement A., 2004; Deutsch G.H. et al, 2007, Griese M.
et al, 2009]. В исследовании G.H.Deutsch, и соавт. (2007), данный показатель при анализе включенных в исследование 187пациентов с ИЗЛ первых двух лет жизни составил 30% [Deutsch G.H. et al, 2007]. Частоталетальных исходов, установленная в нашем исследовании, значительно ниже и составила10,5%. Известно, что данный показатель варьирует среди разных нозологических форм ИЗЛ.Важно отметить, что в настоящее исследование было включено относительно малое числопациентов из групп диффузного нарушения развития легких и дисфункции системысурфактанта, показатель летальности при которых достигает 100%. Напротив, при НЭГМданный показатель равен нулю [Deutsch G.H. et al, 2007], а пациенты с НЭГМ, в проведенномнами исследовании, составили 23,7% от всей выборки.
Все перечисленные факторы15объясняют относительно низкие уровень летальности и низкую частоту выявления легочнойгипертензии в проведенном исследовании.Все пациенты с летальным исходом находились на 4 или 5 ступени тяжести ИЗЛ, чтоподтверждает валидность классификации L.L. Fan и соавт.
[Fan L.L. et al, 1998].При анализе результатов проведенного исследования было выявлено, что унедоношенных детей, по сравнению с доношенными, страдающих ИЗЛ чаще отмечалисьтакие клинические симптомы как тахипноэ, одышка с втяжением уступчивых мест груднойклетки, сухие хрипы при аускультации легких, гипоксемия, а также более частаяпотребность в респираторной терапии, в том числе домашней.
Наиболее частой патологией вструктуре ИЗЛ у недоношенных новорожденных явились заболевания из группы нарушенийроста легких (76,7%). Легочная гипоплазия была диагностирована 26,7% недоношенныхпациентов, СВМ у 50%. Тяжесть течения ИЗЛ у недоношенных детей, согласноклассификации L.L. Fan и соавт. [Fan L.L. et al, 1998], соответствовала 4 и 5 ступеням, в товремя как у доношенных пациентов чаще регистрировались 2 и 3 ступени тяжести. Однакочастота летальных исходов в группах доношенных и недоношенных детей не отличалась.С учетом прогресса перинатальной медицинской помощи, сопровождающегосяповышением выживаемости недоношенных детей, родившихся с экстремально низкой иочень низкой массой тела при рождении, можно ожидать одновременного повышениячастоты ИЗЛ за счет данной когорты пациентов, что еще раз подтверждает актуальностьданного исследования. В этой связи особый интерес представляет тот факт, что семьпациентов (9,2%) одновременно с ИЗЛ страдали БЛД.
В литературе освещен вопроскоморбидности БЛД и других заболеваний (ВПС, муковисцидоз и др.) [Speer M.E. et al, 2008;Muneuchi J. et al, 2015]. В проведенном исследовании впервые установлено, что БЛД,которая сама по себе является ИЗЛ, согласно классификации ATS 2013 г. [Kurland G. et al,2009], может быть коморбидной патологией с другими ИЗЛ. Так, в наших наблюдениях удетей с БЛД были диагностированы легочная гипоплазия, НЭГМ, ОБОП. Кроме того, у рядапациентов ИЗЛ скрывались под «маской» БЛД.
Другими «масками» ИЗЛ былигиперсенситивный пневмонит, интерстициальные пневмонии.Сравнение установленной в проведенном исследовании нозологической структурыИЗЛ у детей первых двух лет жизни с зарубежными регистрами больных, страдающиханалогичными заболеваниями, демонстрирует их сопоставимость [Clement A., 2004; DeutschG.H. et al, 2007]. Так, например, в собственной серии наблюдений превалировализаболевания, наиболее распространенные в младенчестве (73,7%), а в исследованиях G.H.Deutsch с колл. (2007) и C. Langston с колл. (2009), наблюдавших пациентов аналогичноговозраста, данные заболевания составили 60% и 63% соответственно [Deutsch G.H.
et al, 2007;Langston C. et al, 2009]. Вместе с тем, такие болезни как СВМ и СМЛЩЖ, не вошедшие вклассификацию ATS 2013 г. [Kurland G. et al, 2009], безусловно, можно отнести к ИЗЛ,учитывая морфологическое, клиническое и рентгенологическое сходство с данной группойзаболеваний. Установленная в настоящем исследовании структура заболеваний важна длясоздания регистра детских ИЗЛ в РФ.Как показало проведенное нами исследование, в связи с клинической доступностьюгенетического тестирования и улучшением качества распознавания КТ органов груднойклетки, для постановки диагноза детских ИЗЛ должны рассматриваться менее инвазивныестратегии. Программа обследования детей с ИЗЛ должна включать ЭхоКГ для верификациилегочной гипертензии.
На основании проведенного исследования разработан алгоритмдифференциальной диагностики ИЗЛ у детей первых двух лет жизни (рисунок).Результаты проведенного исследования демонстрируют, что ИЗЛ у детей первых двухлет жизни в настоящее время не являются казуистикой, а прогноз подобных пациентовдалеко не всегда неблагоприятен. В целом, сотрудничество неонатологов, педиатров,пульмонологов, рентгенологов, детских хирургов, детских кардиологов, гематологов ипатологоанатомов, как продемонстрировало настоящее исследование, имеет важнейшеезначение для диагностики детских ИЗЛ.ДЕТСКИЙ ИЗЛ-СИНДРОМ:- респираторные симптомы (кашель, тахипноэ, непереносимость физической нагрузки)- объективные симптомы (дополнительные дыхательные шумы, затруднение дыхания, втяжение уступчивыхмест грудной клетки, задержка темпов развития, «барабанные палочки»)- гипоксемия при исследовании SatO2- диффузные изменения по данным рентгенограмм и/или КТ органов грудной клеткиМанифестацияв неонатальном периодеНекоррегируемаядыхательнаянедостаточностьНаличиесопутствующейпатологии(врожденные порокиразвития,персистирующаялегочная гипертензия).Рефрактерностьк любой проводимойтерапииГенетическоеобследование:секвенированиегена FOXF1ВрожденнаяальвеолярнокапилярнаядисплазияРеспираторныйдистресс-синдромноворожденных,отсутствие эффектаот препаратовэкзогенногосурфактантаМанифестацияв первые двамесяца жизниСопутствующаяпатология:хромосомныеаномалии (синдромДауна, синдромЭдвардса); скелетныедисплазии (синдромЖёна); омфалоцеле;водянка плода и др.Обычно масса телапри рождении< 1500 грамм;недоношенность(ГВ < 32 недель);отсроченнаякислородозавимостьНа КТ органовгрудной клетки:«сrazy-paving»паттернГенетическоеобследование:секвенированиегена SFTPBВрожденныйдефицитсурфактантногопротеина ВНа КТоргановгруднойклетки уменьшениеобъема легкихЛегочнаягипоплазияНа КТ органовгрудной клетки:фибрознобуллезныйпаттернСиндромВильсонаМикитиМанифестацияв первомполугодииЛюбой возрастманифестацииВозникновениесимптомов на фонеполного здоровья илипосле эпизода ОРВИСопутствующая патология: состороны ЦНС(хорея, атаксия,мышечнаягипотония), состороныНа КТ органов груднойщитовиднойклетки: Ограниченныежелезыучастки затенений по(гипотиреоз)типу «матовогостекла» в разныхотделах легких собязательной ипреимущественнойлокализацией всредней доле иязычковых сегментахГенетичекоеобследование:секвенированиегена NKX2.1Нейроэндокринная гиперплазиямладенцевСиндром"мозг-легкиещитовиднаяжелеза"Сопутствующаяпатология: тяжелаяреспираторнаяинфекция,гастроэзофагеальнаярефлюксная болезньНа КТ органовгрудной клетки:трапецевидныесубплевральныеочаги консолидации,участки затененийпо типу «матовогостекла», симптом«обратного ободка»Положительнаядинамика на фонетерапии ГКСОблитерирующийбронхиолитс организующейсяпневмониейРисунок.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
