Автореферат (1154346), страница 8
Текст из файла (страница 8)
В ходепроведения сочетанных операций у пациентов с кистами почек и нефроптозом первым этапомизбавляли больного от камня, затем производили нефропексию или иссечение стенки кисты.Напротив, Глыбочко П.В. и Bai Y. в своих исследованиях для решения аналогичных задачпропагандируют лапароскопический доступ, аргументируя преимущества данного методахирургического лечения больных уролитиазом (Глыбочко П.В. и соавт., 2017; Bai Y. и соавт.,2017). Независимо от выбора доступа, для выполнения видеоэндоскопических операций нужнасоответствующая подготовка хирурга и инструментарий.Ретроперитонеоскопия в лечении осложненных форм нефролитиаза позволила наряду сполноценнойревизиейпочкиизабрюшинногопространствавыполнитьадекватноедренирование гнойных очагов в зонах, труднодоступных для пункционного метода.
Активизациябольных в послеоперационном периоде проводилась на 1-е сутки.32Рисунок 12 — Основные этапы ретроперитонеоскопической пиелолитотомии.а. Установка троакаров; б. Мобилизация лоханки; в. Вскрытие лоханки и удаление камня излоханки; г. Извлечение камня; д. Ушивание раны лоханки и нефропексияОбезболивания наркотическими анальгетиками не требовалось.
Койко-день послеоперации составил от 3 до 9 дней, в среднем 6 койко-дней. Принимая во внимание минимальнуюоперационную травму, косметичность, хорошую визуализацию, отсутствие необходимостииспользования наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде и ранние срокиреабилитации пациентов считаем оправданным использование видеоэндоскопических пособийиз забрюшинного доступа как альтернативу традиционными открытым операциям.Успешная реализация тактических замыслов на этапе стационарного лечения,направленных лишь на избавление пациента от камня, в отсутствии последующих мероприятий,связанных с определением характера обменных нарушений, типа камнеобразования иразработкой метафилактики, не может быть гарантией конечного положительного результата. Всвязи с этим, основываясь на результатах традиционных клинико-инструментальных методовдиагностики МКБ, а также принимая во внимание чувствительность и специфичностьпредложенных клинико-биохимических тестов, нами разработан лечебно-диагностическийалгоритм, позволяющий определить маршрутизацию и тактику ведения больного уролитиазомна всех этапах лечения (Рисунок 13).Заключительный этап лечения предусматривал оценку эффективности комплексаиндивидуально подобранных метафилактических мер, направленных на сокращение частотырецидивов среди 316 пациентов с установленными формами МКБ на основании результатовкомплексного хроматографического обследования.
Ретроспективный анализ данных историйболезни пациентов, страдающих уролитиазом и проходивших курс стационарного лечение доначала настоящей исследовательской работы, позволил сформировать группу контроля. Еесоставили 40 больных, результат лечения которых был достигнут лишь на основании рутинного33ТРАДИЦИОННЫЕ МЕТОДЫ КЛИНИКОИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ(лабораторные, лучевые, УЗИ)ИНДИКАЦИЯ «АКТИВАТОРОВ КООПЕРАТИВНОЙЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ» И ПЕПТИДОГИДРОЛАЗ(ЛАП-С И ЛАП-М)КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫУРОЛИТИАЗАФОРМЫ МКБ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕСЯНЕОСЛОЖНЕННЫМ ТЕЧЕНИЕМ(впервые в жизни возникший приступпочечной колики)ЛИТОЛИТИЧЕСКАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ;ХИРУРГИЯ УРОЛИТИАЗА (ДЛТ, КУЛТ)СЛОЖНЫЕ ФОРМЫ МКБ(рецидивный уролитиаз)РАННЕЕ ИЗБАВЛЕНИЕПАЦИЕНТА ОТ КАМНЯ(ДЛТ, КУЛТ, ЧНЛТ)ОСЛОЖНЕННЫЕ ФОРМЫ МКБДРЕНИРОВАНИЕВМП(ЧПНС,СТЕНТИРОВАНИЕ МОЧЕТОЧНИКА);АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА;КОРРЕКЦИЯ БИОХИМИИ КРОВИ (ТЕРАПИЯХПН);ХИРУРГИЯ (ДЛТ, КУЛТ, ЧНЛТ, ОПЕРАЦИИ)ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТИПА КАМНЕОБРАЗОВАНИЯ:ХРОМАТОГРАФИЯАГРЕГАТОМЕТРИЯТИП КАМНЕОБРАЗОВАНИЯ:(КАЛЬЦИЙ-ОКСАЛАТНЫЙ; КАЛЬЦИЙ-ФОСФАТНЫЙ; МОЧЕКИСЛЫЙ; «СМЕШАННЫЙ»)ПротиворедицивнаяфармакотерапияФитотерапияДиетотерапияСанаторно-курортноелечениеДиспансерное поликлиническоенаблюдениеРисунок 13 — Комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятий при ведении больного с МКБ34клинико-инструментального объема исследований.
Информация о характере распределениябольных в зависимости от типа камнеобразования представлена в Таблице 12. Возрастнойдиапазон 192 (60,8%) пациентов составлял от 31 года до 50 лет. Наиболее часто встречающейсяформой МКБ явилась мочекислая — 104 пациента (32,9%).Таблица 12 — Распределение обследуемых пациентов по типу нарушения обменаФорма МКБКальцийоксалатнаяКальцийфосфатнаяМочекислая«Смешанная»ВсегоВозраст, годы41-5051-6015-3031-401221284199631271178Всего61-7071-81N%9627824,73115517523,736191141113481373183141045931632,918,7100Общие профилактические меры для пациентов с МКБ сводились к следующему:•Потребление жидкости: количество жидкости 2,5–3,0 литра в сутки; равномерноепотребление жидкости в течении дня (стакан воды перед каждым приемом пищи, перед сном,утром после пробуждения); напитки с нейтральным рН (не кислые, не щелочные, не сладкие);объем выделяемой за сутки мочи должен составлять 2–2,5 л•Сбалансированное питание: большое количество овощей и клетчатки; потреблениекальция не более 1000-1200 мг/сутки; ограничение потребления хлорида натрия (соли) 4–5 г всутки; ограничение потребления белков животного происхождения (1 г белка на килограмммассы тела в сутки).•Образ жизни: отсутствие ожирения (объем талии у женщин менее 80 см, у мужчин —менее 94 см); избегать стрессовых ситуаций; обеспечить достаточную физическую активность(ежедневная ходьба на беговой дорожке 30 мин со скоростью 6 км/час); не допускатьобезвоживания организмаПри формировании пищевых ограничений учитывали прежде всего вид нарушенияобмена, а также наклонности и привычки больных в чрезмерном употреблении продуктов, врезультате метаболизма которых выделяется большое количество литогенных веществ,представляющих собой фактор риска для данного типа камнеобразования.Наряду с диетарными ограничениями, большинству пациентов требовалось селективноемедикаментозное лечение с учетом типа камнеобразования.
Рекомендации по медикаментозномулечению основываются на исследовании метаболизма пациентов, страдающих МКБ.Фармакотерапия этих больных должна быть ориентирована на тип мочевого камня. Основныепринципы консервативной терапии МКБ, которыми мы руководствовались при лечениибольных, представлены в Таблице 13.35Таблица 13 — Перечень групп лекарственных препаратов обязательного ассортимента,применяемых при различных формах уролитиазаТип камнеобразованияКальции-оксалатныйКальций-фосфатныйМочекислый«Смешанный»КонсервативнаяНаименование группы препаратовВитамины группы ВТиазидыДифосфонатыОкись магнияЦитраные смесиДифосфонатыАнтибактериальные, мочегонные,противовоспалительные,литоизгоняющие средства и препаратырастительного происхожденияСредства коррекции кислотногоравновесияИнгибиторы ксантиноксидазыУрикуретикиЦитратные смесиРазличные комбинации препаратов сучетом концентрации литогенныхвеществтерапиябольныхскальций-оксалатнойПродолжительностьназначения1 месяц1 месяц1-3 месяцакурс – 1 месяц1 месяц1-3 месяца1-6 месяцевИндивидуальноформойуролитиазапредусматривала коррекцию экскреции оксалатов с мочой; коррекцию рН мочи (6,4-6,8);противовоспалительную, диуретическую и спазмолитическую терапию; по показаниямантибиотикотерапию.
Планируя фармакотерапию больным с кальций-фосфатной формой МКБ,мы рекомендовали следующие схемы лечения: коррекция кислотности мочи путем ееподкисления со стабилизацией показателей рН в диапазоне 6,0-6,4; нормализация экскрециинеорганического фосфора; комбинированный прием диуретических, противовоспалительных испазмолитических средств; рациональная антибиотикотерапия с учетом тропности привторичном инфицировании. Патогенетически обоснованными принципами консервативнойтактики лечения больных с мочекислой формой уролитиаза были коррекция кислотности мочи вдиапазоне рН 6,3-6,8 и нормализация пуринового обмена. В остальном схемы лечения уратногоуролитиаза соответствовали общим принципам литоизгоняющей терапии и включаликомбинированный прием общеизвестных групп препаратов (диуретики, противовоспалительныесредстваиспазмолитики),атакжесучетоминдивидуальныхпоказанийкурсантибиотикопрофилактики.
Лекарственная терапия группы больных со смешанными формамиуролитиаза проводилась индивидуально с учетом концентрации выявленных в ходеобследования литогенных веществ.В ходе хроматографического анализа эффективности лечебно-профилактическихмероприятий в I группе больных с неосложненным течением уролитиаза отмечена тенденция кснижению уровня камнеобразующих веществ и активаторов литогенеза в период диспансерного36наблюдения практически при всех видах нарушения обмена. Проведенные исследованияпоказали снижение активности гидролитических ферментов у пациентов с уратной и оксалатнойформами уролитиаза.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
