Автореферат (1154346), страница 7
Текст из файла (страница 7)
При этом 134 (20,6%) пациента перенесли не одно оперативное пособие в периоднаблюдения. Их последовательность, сочетание и количество для одного пациента былоабсолютно различным, составляя максимально от 2 до 5 операций. В структуре повторныххирургических пособий превалировала ДЛТ.Для оценки воздействия ударной волны на паренхиму почек, протеолитическуюактивность мочи, а также кристаллизационные процессы исследовали у 109 больных МКБуровень пептидогидролаз мочи. Содержание гидролитических ферментов в моче было изученодо литотрипсии, а также на 1-е, 3-и, 7-е, 10-е, 14-е и 20-е сутки после ДЛТ.
Детально обследуемыепациенты, были представителями первых двух групп. У пациентов с осложненным течениемуролитиаза энзимологическая оценка исследуемых параметров не выполнялась, т.к. возможномупроведению ДЛТ предшествовали инвазивные вмешательства, направленные на восстановлениепассажа мочи по верхним мочевым путям с последующим курсом антибактериальной терапии.При оценке динамики активности гидролитических ферментов в моче больных с впервыевозникшим приступом почечной колики при воздействии ударной волны отмечено умеренноеувеличение ЛАП-М до 3,8 ед/л.
Обнаруженные изменения носили временный характер идостигали исходных величин на 7-е сутки после операции. У пациентов II группы послепроведенного сеанса литотрипсии отмечено повышение уровня ЛАП-М в 2.1 раза, а тенденцияснижения обследуемых показателей носила более медленный характер и была отмеченапреимущественно на 10 и 14 сутки после операции (Рисунок 8).Рисунок 8 — Динамика активности уровня ЛАП-М в моче больных уролитиазомпри воздействии ДЛТ (n=109)Анализируя активность ЛАП-С в моче больных I группы до и после дистанционнойлитотрипсии отмечено кратковременное повышение уровня фермента в моче до 1,66 ед./л втечение первых 3 суток.
При этом к концу первой недели следовало закономерное снижениеактивности фермента до 1,4 ед./л. У больных со сложными формами МКБ отмечаласьаналогичная тенденция, процесс снижения активности фермента ниже исходного уровня длилсяв среднем около недели (Рисунок 9).28Рисунок 9 — Динамика активности уровня ЛАП-С в моче больных уролитиазом привоздействии ДЛТ(n=109)Наряду с анализируемыми показателями проведено исследование активности ЛАП-М вмоче больных в зависимости от локализации конкремента с учетом количества импульсов иэнергии в фокусе (Таблица 9).Таблица 9 — Изменение активности ЛАП-М в зависимости от локализации конкремента иколичества импульсов при дробленииЛокализация конкрементаЧашечки, внутри-почечнаялоханка, подковообразная почкаСмешанная и внепочечнаялоханка, верхняя третьмочеточника37Кол-воимпульсов ивольтаж1590±183(18,0 kV)721788±149(18,4 kV)Кол-вобольныхАктивность ЛАП-М (ед/л)до ДЛТпосле ДЛТ4,34±0,67,80±1,03,94±0,22(р<0,01)4,90±0,42(р<0,01)Полученные результаты показали, что после литотрипсии уровень активности ЛАП-М вмоче больных с неблагоприятной локализацией камня был выше.
При этом количествоимпульсов и напряжение в обеих группах было практически одинаковым. Анализэнзимологической активности позволил утверждать, что степень воздействия ударной волны напаренхиму почек зависит не только от воспалительного процесса в ней (активность ЛАП-М послепервого сеанса ДЛТ в 2,6 раза выше исходных данных, после повторной операции — в 2,8 раза;р<0,01), но также и от локализации камня (ЛАП-М 7,8±1,0 ед/л; p<0,01), количества импульсови, как известно, от энергии в фокусе. При сопоставлении результатов исследований выявлено,что чем больший участок паренхимы почки подвергается воздействию ударной волны, тем болеевыраженными будут изменения.На основании полученных результатов обоснована зависимость изменения активностиЛАП-М и ЛАП-С в моче больных уролитиазом после ДЛТ от наличия или отсутствиясопутствующего пиелонефрита, что в свою очередь позволило не только проводить лабораторнообоснованную профилактику на дооперационном этапе, но и правильно планировать кратностьповторных сеансов литотрипсии.29Нашу точку зрения в этом вопросе разделяют Дзеранов Н.К.
и Бешлиев Д.А., подчеркнувв своих исследованиях значимость минимального травматического воздействия на почечнуюпаренхиму,связанногосвоздействиемударно-волновыхимпульсов,повышениемвнутрилоханочного давления и нарушением пассажа мочи в условиях недиагностированнойинфекции верхних мочевых путей.
По мнению авторов, это способно стать пусковым факторомразвития молниеносного течения острого пиелонефрита (Дзеранов, Н.К. и соавт., 2011).Рентгенэндоскопические методы лечения являются конкурентными дистанционнойлитотрипсии по своей эффективности и порой ее превышают, уступая лишь большейинвазивностью. Согласно полученным данным, частота интра- и послеоперационныхосложнений при выполнении чрескожной пункционной нефролитолапаксии (Таблица 10),составила 18,6%. При этом ведущим из них явилось кровотечение 3 (9,3%), что послужилопричиной выполнения у 6,2% селективной артериографии с суперселективной эмболизациейпочечных сосудов (Рисунок 10).Таблица 10 — Характер осложнений после чрескожных операцийКоличество,абс. (%)ОсложненияКровотечение3 (4,8%)Перфорация ЧЛС1 (1,6%)Инфекционновоспалительные осложнения1 (1,6%)Осложненияобщесоматического характерав послеоперационномпериоде1 (1,6%)Методы леченияКонсервативная гемостатическая терапия —1(1,6%); селективная эмболизация почечнойартерии –2 (3,2%)Конверсия, ушивание разрыва, внутреннеестентированиеКонсервативная (инфузионная терапия свазопрессорной поддержкой,антибактериальная, противовоспалительная,эфферентная терапияАнтикоагулянтная, противовоспалительнаятерапия, бинтование нижних конечностей,оказание реанимационной помощи в полномобъемеАнализ отдаленных результатов контактной уретеролитотрипсии показал, что частотаинтраоперационных осложнений травматического генеза остается достаточно высокой идостигает около 10%.
К ним относят образование гематомы, перфорацию мочеточника, надрыв,разрыв стенки и полный отрыв мочеточника. Проводя анализ результатов КУЛТ, осложненияотмечены нами у 13 пациентов, что составило 8,5%, причем частота интраоперационныхосложнений составила 3,9% (Таблица 11). Анализ интраоперационных осложнений показалнеобходимость рентгеноскопического контроля этапов эндоурологических пособий.Результаты лечения пациентов с различными формами уролитиаза позволили сделатьвывод о широком внедрении в клиническую практику рентгенэндоскопических методовхирургического лечения камней почек и мочеточника. Однако для реализации этих задач, нарядусналичиемвысококвалифицированнойхирургическойбригады,оснащеннойрентгеноперационной с соответствующим набором видеоэндоскопического оборудования,30требуется индивидуальный подход в определении показаний к конкретному методухирургического пособия.Рисунок 10 а-в — Селективная артериография с эмболизацией почечных сосудов и установкойнефростомического дренажа (стрелкой указана зона экстравазации в нижнем сегменте)Эту точку зрения разделяют в своих работах Мартов А.Г.
и Теодорович О.В., указывая напреимуществаперкутанногодоступапривыборехирургическоголечениябольныхнефролитиазом (Теодорович О.В. и соавт., 2015; Мартов А.Г. и соавт., 2017).Таблица 11 — Осложнения контактной уретеролитотрипсии (n=153)Характер осложненийКол-во больныхИнтраоперационныеПерфорация мочеточника4Отрыв мочеточника2Всего пациентов6ПослеоперационныеПроксимальная миграция катетер-стента3Острый гнойный пиелонефрит4Всего пациентов7Всего пациентов с осложнениями КУЛТ13Процентное кол-во (%)2,61,33,92,02,64,68,5На фоне существующих традиционных малоинвазивных способов хирургическоголечения МКБ, в последнее время широко дискутируется вопрос о возможности примененияальтернативного метода оперативного лечения — ретроперитонеоскопия в сочетании суретеролитотомией, пиелолитотомией, а при необходимости — нефрэктомией (Торосьянц А.С.,2012; Безуглый О.Н., 2014; Кадыров З.А., 2017; Рибун В.В., 2017).Проведенанализрезультатовлечения63(9,7%)пациентов,перенесшихретроперитонеоскопическое оперативное пособие.
15 пациентов из числа оперированныхбольных страдали коралловидным нефролитиазом, осложненным гнойным паранефритом, у 28(44,4%) пациентов камни почек и мочеточника сочетались с другими заболеваниями верхнихмочевых путей (киста почки, стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента, нефроптоз). Длявыполнения операций использовался стандартный набор оборудования и инструментов:видеокамера с блоком, видеомонитор, осветитель, лапароскоп со световодом, инсуффлятор,аквапуратор, электрокоагулятор, троакары с фиксаторами и переходниками, манипуляторы(диссекторы, ножницы, зажимы), ретракторы, аспиратор, коагуляторы, клиппаторы и31инструменты для ушивания троакарных отверстий.При ретроперитонеальном доступе во всех клинических наблюдениях пациент находилсяв латеропозиции, это традиционное положение для видеоэндоскопических урологическихопераций.
Доступ при ретроперитонеоскопической операции (Рисунок 11) выполняли по заднейаксиллярной линии на уровне костовертебрального угла. Производили разрез кожи и мышечногослоя. Перфорацию апоневроза поперечной мышцы живота осуществляли троакаром со стилетомпод углом, ориентированным в подвздошную область. Стилет троакара удаляли. Тубусуглубляли на 1-2 см, углекислый газ вводили под контролем оптики.Рисунок 11 — Создание забрюшинного доступа и установка первого троакараПредложенный запатентованный нами способ позволяет упростить процесс созданиядоступа при операциях на органах забрюшинного пространства, минимизирует потериуглекислого газа во время хирургического вмешательства, малотравматичен за счет установкипод углом первого троакара со стилетом, позволяет под оптическим контролем создать рабочеепространство и сократить общее время операции, а также получить хороший косметическийэффект.Основные этапы видеоэндоскопического оперативного пособия представлены на примереретроперитонеоскопической пиелолитотомии в сочетании с нефропексией (Рисунок 12 а-д).Вопрос о дренировании верхних мочевых путей решали интраоперационно.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
