Диссертация (1154341), страница 40
Текст из файла (страница 40)
Более того, у пациентокс ЖГЭ выявлена умеренная экспрессия рецепторов к эстрогенам и прогестерону, вто время как при АГЭ обнаружена низкая экспрессия рецепторов. Полученныеданные подтверждают высокий риск развития онкологической трансформацииэндометрия и свидетельствуют о нецелесообразности проведения гормональнойтерапии у данной категории больных.Итак,результатыисследованияпозволиливыделитьрядважныхмолекулярно-биологических факторов возникновения и прогрессирования ГПЭ:наличие аллелей в гене GSTPI (кодировка аллелей АА-1 АВ-2 АС-3 ВВ-4 ВС-5);наличие аллелей в гене CYPIAI (кодировка аллелей АА-1 АG-2 GG-3);экспрессия Кi67 в железах эндометрия; экспрессия Кi67 в строме эндометрия;экспрессия Р53 в железах эндометрия; экспрессия Р53 в строме эндометрия;пониженная продукция эмбриотропных аутоантител.Наоснованииполученныхрезультатовбыларазработанамодельпрогнозирования прогрессирования ГПЭ путем добавления в формулу бинарнойлогистической регрессии, наряду с клинико-анамнестическими показателями,полученных данных молекулярно-биологических параметров.
Разработанная249математическая модель позволила сформировать группы риска развития ипрогрессирования ГПЭ. При расчетном значении p>0,5 существует высокий рискразвития и прогрессирования ГПЭ, а при р <0,5 — низкий.Аналогичнаяматематическаямодельпрогнозированиярискапрогрессирования ГПЭ и злокачественной трансформации была также освещена вработе Власова Р.С., 2011 [17], однако в предложенном автором вариантемолекулярными критериями прогнозирования служили только эпигенетическиенарушения, в частности процесс метилирования генов-супрессоров опухолевогороста. Кроме того, контингент исследованных больных был исключительнорепродуктивного возраста.Математическаямодельдляморфологическойдиагностикибылапредставлена в работе Горчаковой Л.В. [24], но в данном исследовании непроведеносопоставлениеклиническихфактороврискаспоказателямимолекулярно-биологических процессов.Чтокасаетсяоценкиэффективностираннейдиагностическиипрогнозирования ГПЭ, разработанного в ходе настоящего исследования,предложенный алгоритм с использованием комплекса, включающего определениеиммунореактивности, молекулярно-генетического тестирования («ослабленный»аллель D гена GSTPI, «дикий» аллель AA гена CYPIAI, аллель AIAII гена GP-IIIa),иммуногистохимических (ER и PR), пролиферативных биомолекулярных маркеров(Ki67 и р53) был валидилизирован на независимой выборке.
Ее составили 240пациенток с верифицированным диагнозом ГПЭ, отобранных «слепым» методом,и поделенных на две равные группы. Первую, или основную, группу составили 120женщин с ГПЭ, диагностика заболевания которых проводилась с использованиеммодифицированного алгоритма. Вторую, или контрольную, группу составилитакже 120 пациенток, страдающих ГПЭ, подвергнутых обследованию сприменением традиционного алгоритма. Срок наблюдения пациенток на данномэтапе исследования составлял 2 года – с января 2014 по декабрь 2016 гг.В ходе настоящей работы была показана экономическая составляющаяданноговопроса.Мыобратиливниманиенато,чтовнедрение250усовершенствованного алгоритма диагностики ГПЭ, может быть еще выше, еслиучесть значительное снижение частоты случаев аденокарциномы матки врезультате своевременного лечения пациенток, по сравнению с результатамииспользования традиционного диагностического алгоритма.Порезультатамнашегоисследованиябылапоказанавозможностьсущественной экономии денежных средств на 20980 рублей составляет на однупациентку, выделяемых на оказание комплексной медицинской помощи женщинамрепродуктивного, переходного и постменопаузального возраста по поводу ГПЭ,благодаря внедрению разработанного диагностического алгоритма.
Поскольку присопоставленииобъемовденежныхсредств,затрачиваемыхнаоказаниемедицинской помощи при ГПЭ из расчета на 1 пациентку, в случае использованияусовершенствованного алгоритма показатель составил 36 876 рублей. Посравнению с аналогичными затратами при использовании традиционногодиагностического алгоритма, составившими 57 856 рублей, они оказались ниже на36,3%.Использованиепредложенногоалгоритмапрогнозированияявляетсяцелесообразным не только с клинических позиций, связанных с увеличениембезрецидивного периода на 15,1%, снижением вероятности рецидивов в 2,34 раза(95% ДИ: 1,24-4,41), но и с экономических, так как позволяет снизить на 36,3%затраты медицинской организации за счет более быстрой и достовернойдиагностики и дифференцированного выбора метода лечения.Резюмируя изложенное выше, мы полагаем, что с нашей точки зрения, выбормолекулярно-биологических критериев прогнозирования, отражающих процессыпатологической пролиферации (Ki-67), межклеточных связей и опухольсупрессорной функции с регуляцией процессов клеточного деления и апоптоза (P53),определениеполиморфизмагеновферментовбиотрансформацииксенобиотиков (антиоксидантной защиты) и гена межклеточных взаимодействийявляются наиболее информативными, что также подтверждается даннымилитературы относительно роли этих показателей (в отдельности) в онкогенезе [30,126, 121].
Мы полагаем, что на современном этапе определяющее значение в251выборелечебнойтактикидолжноиметьморфологическоезаключение,подкрепленное данными молекулярно-биологических исследований, которыенивелируют возможную ошибку патоморфолога при оценке степени тяжести техили иных морфологических изменений, а также, в ряде случаев, опережают этиизменения.252ЗАКЛЮЧЕНИЕТакимобразом,результатыпроведенногоисследованияпозволяютутверждать, что на современном этапе развития науки в алгоритм обследованияпациенток с ГПЭ должен включать методы, позволяющие оценить степеньтканевой пролиферациии прогнозировать риск прогрессирования ГПЭ вонкотрансформацию эндометрия.
Именно совокупное использование данныхклинических,результатовтестированияморфологическихоценкидаетииммуногистохимическихиммуннореактивностивозможностьиисследований,молекулярно-генетическогообоснованнойраннейдиагностикиипрогнозирования заболевания и его рецидивов.Предложенная концепция прогнозирования степени риска прогрессированияГПЭ позволяет персонифицировать выбор к терапии ГПЭ: с учетом рискарецидивов и/или прогрессирования болезни. Высокая степень риска при ГПЭ впереходном возрасте и в постменопаузе является абсолютным показанием кгистерэктомии, а при низкой и умеренной степени риска допустимо проведениегормональной терапии.Полученные результаты позволяют сформулировать следующие выводы:1. Предикторами возникновения ГПЭ, независимо от возраста женщин,являются болезни эндокринной системы, нарушения питания и обмена веществ(ОШ=36,6; 95% ДИ: 5,2–97,36); наличие двух и более прерванных беременностейв анамнезе (ОШ=8,5; 95% ДИ: 3,57–34,32); доброкачественные заболевания шейкиматки (ОШ=8,0; 95% ДИ: 2,28–25,71); выскабливания стенок полости матки ицервикальногоканала(ОШ=7,61;95%ДИ:1,94–19,04);перенесенныегинекологические заболевания [ВЗОМТ (ОШ=5,99; 95% ДИ: 2,08–12,73);аномальныематочныекровотечения(ОШ=3,13;95%ДИ:1,76–6,14);доброкачественные заболевания молочных желез (ОШ=4,81; 95% ДИ: 1,39–11,2)];отягощённый семейный анамнез (ОШ=1,67; ДИ: 1,05–3,77).
Разработанныематематические модели прогнозирования позволяют формировать группы рискаразвития и прогрессирующего течения ГПЭ (диагностическая эффективность —25392,8%, чувствительность — 94,4%, специфичность — 84,4%).2. Традиционные методы диагностики ГПЭ не обладают высокойчувствительностью и специфичностью и не являются достаточными дляверификации диагноза, определения степени активности процесса и выбораперсонифицированной тактики с учетом риска рецидивов и прогрессированияболезни.
Диагностическая ценность УЗИ в репродуктивном возрасте составляет64,8%, гистероскопии — 60,2%, их сочетание — 75,0%; в период менопаузальногоперехода — соответственно 68,8%, 80,9% и 86,1%; в постменопаузе —соответственно 74,7%, 84,8% и 88,9%.3. Генетической составляющей патогенеза ГПЭ независимо от возрастапациенток служат полиморфизм гена детоксикации GSTPI (увеличение мутантногоаллеля GSTPI D в 10 раз), гетерозиготное носительство мутации аллеля AG (62,8%)генаCYPIAIиаллеляPLAIAIIгенаGP-IIIa(67,4%),повышающихпредрасположенность к усиленной пролиферации. Частота выявления аллеляPLАIAII гена GP-IIIa у пациенток репродуктивного возраста составляет 35,7%, впереходном — 34,6%, в постменопаузе — 33,4% (p<0,05).4.
Нарушения надзорной функции иммунной системы у женщин изучаемойкогорты выражаются в изменении продукции эмбриоспецифических аутоантител(гиперреактивностьврепродуктивномипереходномпериодежизниигипореактивность — в постменопаузе), регулирующих процессы пролиферацииклеток. В репродуктивном возрасте нормореактивность наблюдается только у 9,7%пациенток, в период менопаузального перехода — у 4,3%, и не выявляется впостменопаузе.5. Лизосомальные гидролазы N-ацетил-b-D-глюкозаминидазы (ACE) и b-Dглюкуронидазы (GLU) создают условия для пролиферации эндометрия и инвазииэндометриальных клеток в миометрий. В репродуктивном возрасте и в периодменопаузального переходанарушения целостности лизосомальных мембранлизосом и высвобождение кислых гидролаз обусловлены увеличением, а впостменопаузе — снижением степени активности GLU (в репродуктивном 0,04±0,007 нмоль/л, в переходном - 0,03±0,004нмоль/л, в постменопаузальном -2540,02±0,005 нмоль/л (р<0,05).Удельная активность ACE в плазме крови не зависитот возраста пациенток и составляет при ПЭ 0,012±0,001 нмоль/л, при ЖГЭ 0,013±0,002 нмоль/л и при АГЭ — 0,012±0,001 нмоль/л (в контрольной группе —0,010±0,005 нмоль/л).6.
Для пациенток изучаемой когорты с благоприятным фоном для развитиянеопластической трансформации во всех возрастных группах характерны дефектыраспределения рецепторов в эндометрии: экспрессия эстрогеновых рецепторов вэпителии желез и строме эндометрия составляет 71,8% в репродуктивном возрасте,52,7% — в переходном и 43,5% — в постменопаузе, прогестероновых —соответственно 65%, 56,9% и 46,1%. В репродуктивном возрасте экспрессияэстрогеновых рецепторов в эпителии желез и строме эндометрия по H-scoreдостигает 289 баллов, в период менопаузального перехода — 272 балла и впостменопаузе – 131,2 балла; экспрессия прогестероновых — соответственно 280,220,4 и 140,1 балла.
Соотношение ER/PR в репродуктивном периоде жизнисоставляет 1,04 в эпителии желез и 1,81 — в клетках стромы, в переходном —соответственно 1,08 и 1,03 и в постменопаузе — соответственно 0,81 и 1,05.7. Молекулярными и клеточными патогенетическими детерминантами ГПЭявляются факторы пролиферации и апоптоза, что подтверждается достоверным(р<0,05) повышением маркера пролиферации Ki67 в биоптатах эндометрия (клеткиэпителия/стромы) с 11,8/7,1% у женщин репродуктивного возраста, до 16,5/7,0% —в период менопаузального перехода и до 17,4/7,2% - в постменопаузе, а такжеснижением маркера апоптоза р53 с 9,4/12,6% до 9,2/11,0 и до 9,0/11,6%соответственно.8.Выявленнаягиперэкспрессиярепродуктивном возрасте- 22% иp53иKi-67(соответственно18,9% маркерных ядер;вв периодменопаузального перехода – соответственно 20,2% и 23,5% маркерных ядер; впостменопаузе - 20,6% и 24,6% маркерных ядер) связана с высокойпролиферативной активностью эндометриальных клеток в условиях низкогоуровня апоптоза.9.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
