Автореферат (1154313), страница 6
Текст из файла (страница 6)
13).38Таблица 13. Влияние ранней коррекции гиперфосфатемии (на додиализномэтапе) на сывороточный уровень FGF-23 и риск развития ВПГТ и ССО втечение первого года диализной терапии у больных ХБПрРанняя коррекция ГФПоздняя коррекция ГФ(до начала диализа)(одновременно с диализом)ОсложненияЧастота СывороточныйЧастотаСывороточныйХБП, n(%)осложнеуровень FGFосложнений уровень FGFУхудшение ФКний1(7,1%)2(14,3%)23,пг/мл1140,8±226,82280,±345,3стенокардииГЛЖ5(35,7)%ОКС, ОИМ1(7,1%)ВГПТ6(54,5%)6 (54,5%)23,пг/мл3170,9±613,25310,4±321,5<0,01<0,011167,5±133,611(100%)2955,0±422,8<0,012001,2±102,15(45,5 %)4082,5±863,4<0,01При этом у больных, соблюдавших МБД+КА до поступления на ГД, дозыФСП, необходимых для достижения и поддерживания целевого уровняфосфора, были в 1,5-2 раза ниже, чем у больных не соблюдавших МБД и непринимавших КА.В этой связи,раноначатое (на додиализном этапе) подавлениегиперпродукции FGF-23 с помощью диетических мероприятий и примененияпри необходимости ФСП может являться у пациентов с ХБП важнойсоставляющей оптимальной нефропротективной стратегии, в частности, вотношениипрофилактики ВГПТ, почечной остеодистрофии и ССО (ГЛЖ,эктопической минерализации).11.
Влияние коррекции анемии на соотношение сывороточного уровняFGF-23, sKlotho и склеростина у больных ХБПСреди 47 больных 3Б-5 стадиями ХБП с анемией у 34 (72,3%) [табл. 14]больных проводимая терапия (эпоэтин бета + железа сахарат) позволиладостигнуть целевого уровня гемоглобина (Hb=110-120 г/л) и поддерживать егов этом диапазоне в результате продолжения лечения, у остальных 13 (27,7%) сохранялась анемия (Hb < 110 г/л).39Таблица 14. Показатели гемоглобина и уровня FGF-23, Klotho и склеростина прилечении анемии эпоэтином бета и железа сахаратом 47 больных 3Б-5 стадиямиХБП с анемиейПоказательВ периодскринингаГемоглобин (г/л)Ферритин (мкг/л)Насыщениетрансферинажелезом (%)Klotho (пг/мл)FGF-23 (пг/мл)Склеростин(пмоль/л)91 (86-105)112±11,514,2±2,3Через12 мес.Целевой уровень гемоглобина(110-120 г/л)достигнутне достигнут p(n=34)(n=13)116 (110-121)97 (89-109)<0,05230±19,8227±12,1>0,0536±9,819,5±2,9<0,05390 ( 490-115)1110 (324 – 8351)78 (69-127)412 (485-118)638(221-1100)102 (78-149)98 (72-239)<0,012300 (930- 4780) <0,0187 (63-131)>0,05При этом у больных с достигнутым целевым уровнем Нb (110-120 г/л)процент насыщения трансферрина железом (p<0,05) и уровень sKlotho (p<0,01)в сыворотке крови были значимо выше [табл.
14, рис. 20а], чем у остальныхбольных (2-я группа), у которых целевой уровень Нb достигнуть не удалось;разница между этими группами по величине уровня sKlotho составила 70%, чтоподтверждает значение коррекции анемии как одного из реальных путейподдержания сывороточного уровня sKlotho иего кардиопротективногоэффекта (рис. 21а).ПорезультатамROCанализаоценкипрогностическогозначениясывороточного уровня Klotho, показатель площади под кривой (AUC) для Hb110-120 г/л составил 0,87 при уровне Klotho в сыворотке крови 400 пг/мл иболее (рис. 21б). Т.е., достижение целевого уровня Hb может быть критериеможидаемого более высокого уровня sKlotho (400 пг/мл и более).40Рис. 21 а.
Зависимость уровня sKlotho от эффективности коррекции анемии(эпоэтин + железа сахарат) у больных с 3Б-5 стадиями ХБП; б. Тестированиеуровня Нb 110-120 г/л как предиктора более высокого уровня sKlotho (400пг/мл и более) у больных ХБП 3Б-5 стадий (результаты ROC анализа)Кроме того, нами отмечено достоверное снижение сывороточного уровняFGF-23 (р<0,01) в результате адекватной коррекции анемии у больных ХБП(табл.13), что также может являться важной составляющей кардиопротекции убольных ХБП 3Б-5 стадий ХБП при достижении целевого уровня Hb..Достоверноговлияниякоррекциианемиинасывороточныйуровеньсклеростина нами отмечено не было (р=0,079).ЗаключениеНарушение соотношения FGF-23/sKlotho/склеростин – увеличение FGF23, склеростина и снижение sKlotho по мере прогрессирования ХБПсопровождается развитием кальцификации клапанов сердца и магистральныхартерий, увеличением жесткости сосудов,формированием ГЛЖ, повышаясердечно-сосудистый риск и ухудшая прогноз у больных ХБП, независимо отсывороточного уровня фосфора и ПТГ.Полученные нами результаты о возможности измененияпродукцииморфогенетических белков – FGF-23, sKlotho и склеростина под влияниемкардионефропротективнойтерапииподтверждаютобоснованностьееприменения уже с ранних стадий ХБП.
С другой стороны, результатыисследования открывают новые перспективы дальнейшего совершенствования41нефропротекции на основе персонифицированного подхода с учетом степенинарушения в системе морфогенетических белков и склеростина.Выводы1. Изменения сывороточных показателей морфогенетических белков –повышение FGF-23, снижение sKlotho и повышение гликопротеинасклеростина у больных ХБП опережают появление гиперфосфатемии,увеличение уровня ПТГ, являясь ранними биомаркераминарушениякостно-минерального обмена и риска развития ССО.2.
Снижение сывороточного уровня sKlotho у больных ХБП коррелирует свыраженностью АГ и ремоделирования миокарда ЛЖ - увеличениемИММЛЖ, частотой выявления и степенью кальциноза сердца и сосудов; убольныхскорригированнойАГпроцессыкальцификациииремоделирования менее интенсивны. Повышение сывороточного уровняFGF-23 у больных ХБП имеет прямое независимое от уровня АД влияниена ИММЛЖ, проявляясь персистированием повышения сывороточногоуровня тропонина I.
Повышение сывороточного уровня склеростина помере прогрессирования ХБП может иметь протективное значение вусловиях увеличения кальцификации сердца и артерий.3. Выявляется связь нарушений в системе FGF-23/sKlotho/склеростин состепеньюбелково-энергетическойнедостаточности(БЭН),выраженностью анемии и железодефицита; у больных, получавшихмалобелковую диету (МБД) в сочетании с кетоаналогами незаменимыхаминокислот (КА), отмечаются более низкие сывороточные показателиПТГ и FGF-23 и более высокие – sKlotho; у больных ХБПскорригированной в результате лечения анемией сывороточный уровеньKlotho превышал на 70% его уровень у больных с сохраняющейсяанемией, что подтверждает значение коррекции анемии как одного изреальных путей поддержания сывороточного уровня Klotho и егокардиопротективного эффекта.424. У больных, получающих лечение интермиттирующим гемодиализомили гемодиафильтрацией в режиме on-line более низкие сывороточныепоказатели sKlotho, более высокие - FGF-23 и склеростина являютсяпредикторами развития хронического воспаления (гиперпродукция Среактивного белка), БЭН и формирования вторичного гиперпаратиреоза(ВГПТ),ассоциируясь с высоким риском смерти от ССО в течениепервого года диализной терапии.5.
Положительный эффект на течение ХБП, в том числе ССО, примененияингибиторовАПФиблокатороврецепторовкангиотензинускардиопротективной целью ассоциируется с более высоким уровнембелка sKlotho в сыворотке крови, что свидетельствует о значениипоказателя sKlotho для оценки эффективности кардионефропротективнойтерапии.6. Адекватнаясвязывающихкоррекциягиперфосфатемиипрепаратов,спреимущественно(севеламера гидрохлорид) особенно припомощьюфосфат-кальцийнесодержащихсочетании с МБД икето/аминокислотами, начатая уже на додиализных стадиях ХБП,являетсяпредпосылкойдостиженияоптимальныхсывороточныхпоказателей FGF-23 и ПТГ, обеспечивая условия для профилактикиразвития не только ВГПТ, но и ССО.Практические рекомендации1.
В программу обследования больных ХБП целесообразно включитьисследование в сыворотке крови морфогенетических белков – FGF-23, sKlothoи гликопротеина склеростина, которые являются более ранними, чемсывороточные показатели неорганического фосфора и иПТГ, маркерамиизменений костно-минерального обмена ипредикторами неблагоприятногопрогноза при ХБП.2. Ранняя коррекция изменений костно-минерального обмена, БЭН в первуюочередь с помощью диетических мероприятий – МБД с добавлениемкетоаналогов незаменимых аминокислот, при необходимости - фосфатбиндеров43(не содержащими кальций), ЭПО и препаратов железа с целью поддержанияоптимальногосоотношенияFGF-23/sKlotho/склеростинобеспечиваетпрофилактику развития ВГПТ и ССО у больных ХБП.3.
У больных ХБП 1-4 стадий с АГ, важно поддерживать целевой уровень АД,особенно при использовании иАПФ или блокаторов ангиотензиновыхрецепторов, поскольку таким образом возможно сохранение продукциициркулирующейформыбелкаKlotho,обладающегокардио-нефропротективными свойствами.4. Коррекция анемии с помощью препаратов железа и ЭПО сопровождаетсязамедлением снижения уровня sKlotho и повышения FGF-23 в сыворотке кровии т.о.
способствует торможению почечной дисфункции и уменьшениюсердечно-сосудистого риска у больных ХБП.44Список работ, опубликованных по теме диссертации1.Милованова Л.Ю. Значение морфогенетических белков (FGF-23 и Klotho) какпредикторов прогноза хронической болезни почек/ Милованова Л.Ю., Козловская Л.В.,Мухин Н.А.// Терапевтический архив.- 2014.- №4. - С.36-43.2.Милованова Л.Ю. Опыт применения активных метаболитов витамина Д при нарушениифосфорно-кальциевого обмена у больных с додиализными стадиями хронической болезнипочек/ Милованова Л.Ю., Добросмыслов И.А. // Терапевтический архив.- 2014.- №6.- С.5256.3. Милованова Л.Ю.
Значение сывороточных уровней белка Klotho и фактора ростафибробластов -23 (FGF-23) как ранних диагностических маркеров хронического почечногоповреждения/Милованова Л.Ю., Крюкова Д.В., Моисеев С.В.//Сеченовский Вестник. - 2014.№2(16).- C.78-83.4.Милованова Л.Ю. Значение морфогенетических белков (FGF-23 и Klotho) какпредикторов прогноза хронической болезни почек/ Милованова Л.Ю., Козловская Л.В.,Мухин Н.А // Терапевтический архив.- 2014.-N4.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
