Автореферат (1154313), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Снижениекровоснабжения субэндокарда, так же как и нарушение ритма сердца (поданным ЭКГ), отмечалось преимущественно у больных с повышенным уровнемFGF-23 и низким sKlotho и склеростина (табл. 7).Таблица 7. Связь сывороточного уровня FGF-23, sKlotho и склеростина с ИБС,нарушением ритма сердца, показателем субэндокардиального кровотока убольных ХБППоказательИБСНарушение ритма СнижениесердцасубэндокардиальногокровотокаFGF-23 (пг/мл) r= 0,501; p<0,01 r= 0,433; p<0,01r= - 0,532; p<0,01sKlotho (пг/мл) r= - 0,445; p<0,01 r= - 0,512; p<0,01r= 0,587; p<0,01Склеростинr= - 0,416; p<0,05 r= - 0,445; p<0,05 r= 0,496; p<0,05(пмоль/л)Таким образом, у обследованных больныхХБП нарушениесоотношения показателей FGF-23/sKlotho/склеростин были ассоциированы сремоделированием сердца и артериальных сосудов, а также с клиническимипроявлениями ССО (ИБС, ОКС, нарушение ритма сердца, снижениесубэндокардиального кровотока при сфигмографии).5.
Изменение сывороточного уровня морфогенетических белков - FGF23, sKlotho и гликопротеина склеростина в зависимости от уровня25суточной протеинурии, выраженности БЭН, наличиянеиммунного воспаления и тяжести анемии у больных ХБПфакторовМы оценили изменения сывороточного уровня FGF-23, sKlotho исклеростина в зависимости от величины суточной протеинурии (СПУ) –показателя структурно-функциональных нарушений почечного фильтра приХБП. Установлена значимая корреляция между величиной СПУ исывороточным уровнем белка sKlotho у больных ХБП 1-3А ст. - обратная (r=- 0,643; p<0,05),у больных ХБП 3Б-5Д ст. - прямая (r= 0,493; p<0,05).Значимой связиувеличения сывороточного уровня FGF-23 (p=0,087) исклеростина (p=0,126) с уровнем СПУ выявлено не было.На основании полученных данных, можно предполагать, что степеньснижения уровня sKlotho отражает выраженность почечного повреждения убольных ХБП 1-3А ст.
и коррелирует с прогрессированием стадии ХБП убольных 3Б-5ст.ХБП.С помощью корреляционного анализа Спирмена, выявлена связьснижения сывороточного уровня sKlotho и склеростина и повышения FGF-23с показателями воспаления (СОЭ, СРБ), атеросклероза и степенью белковоэнергетической недостаточности (БЭН) при прогрессировании ХБП. (табл. 8).Таблица 8. Индексы корреляции между сывороточным уровнем FGF-23,Klotho и склеростина и показателями выраженности атеросклероза, БЭН иактивности воспаления при ХБППоказательFGF-23 (пг/мл)sKlotho (пг/мл)Склеростин(пмоль/л)r/pАльбумин (г/л)-0,341; p>0,050,597; p<0,010,412; p>0,05Холестерин общ.0,396; p>0,05-0,325; p>0,050,264; p>0,05(ммоль/л)Триглицериды0,405; p<0,01-0,489; p<0,01-0,254; p<0,05(ммоль/л)Фибриноген (г/л)0,429; p>0,05-0,432; p<0,05-0,372; p>0,05СРБ (мг/л)0,476; p<0,05-0,597; p<0,01-0,453; p<0,05СОЭ (мм/час)0,472; p<0,05-0,711; p<0,001-0,532; p=0,05Примечание: СРБ – С-реактивный белок; СОЭ – скорость оседания эритроцитов26Наличие независимой обратной связи между снижением уровня sKlotho иповышением уровня СРБ в сыворотке крови у больных ХБП 3-5Д ст.
былоподтверждено и результатами многофакторного анализа, включавшего нарядус Klotho (beta = - 0, 043, p=0,0037) также - FGF-23 (beta = 0, 456, p=0,057) исклеростин (beta = - 0,051, p=0,073).На основании полученных данных, можно предположить, что снижениесывороточного уровня белка sKlotho отражает не только тяжесть локальнопочечного повреждения, но и выраженность системного неиммунноговоспаления, ассоциированного с ХБП.Мы также проанализировали изменение сывороточного уровня FGF-23,sKlotho и склеростина у больных ХБП в зависимости от основного параметранутритивного статуса – сывороточного уровня альбумина. Выявлена значимаяпрямая связь между уровнем sKlotho и уровнем альбумина (r= 0,487; p <0,01) всыворотке крови(рис.13, табл. 8).
Достоверной связи FGF-23 (r= - 0,341;p=0,077), и склеростина (r=0,412; p=0,093) с уровнем альбумина отмечено небыло.Рис. 13. Связь уровня sKlotho c уровнем сывороточного альбумина у больныхХБП 3А-5ст., (n=74)Выявленные корреляции между изменениями в сыворотке кровисодержания морфогенетических белков и изменениями основных параметровнутритивного статуса и воспаления по мере прогрессирования ХБП от 3 к 5Дстадии позволяют рассматривать изменение сывороточного уровня в первуюочередь - Klotho, а также склеростина и FGF-23в качестве ранних факторовриска развития у больных ХБП неиммунного воспаления и БЭН, при этом27снижение сывороточного уровня sKlotho может служить также предикторомнутритивных нарушений при ХБП.Среди 130 больных ХБП на момент скрининга у 72 (55,4%) быладиагностирована анемия (Нb<120 г/л).
Установлена достоверная корреляциявыраженности анемии (снижения уровня гемоглобина и железа) с уровнемsKlotho (рис. 14 а, б).Рис. 14. Связь сывороточного уровня sKlotho а) с уровнем гемоглобина; б)уровнем железа в сыворотке крови у больных ХБП и анемией (n=72)Связь повышения уровня FGF-23 и склеростина в сыворотке крови свеличиной гемоглобина и железа не была значимой (табл. 9).Таблица 9. Связь гемоглобина и показателей обмена железа с уровнем sKlotho,FGF-23 и склеростина в сыворотке крови больных ХБП и анемией (n=72)ПоказательГемоглобин Сывороточное % насыщения Сывороточный(г/л)железожелезомферритин(мкмоль/л)трансферрина (мкг/л)rsKlotho, пг/мл 0,842;0,596;0,492;0,504;p<0,001p<0,001p<0,001p<0,001FGF-23-0,450;-0,480;-0,320;-0,150;(пг/мл)p=0,051p=0,054p=0,064p=0,152Склеростин0,154;0,130;0,030;0,319;(пмоль/л)p=0,082p=0,134p=0,150p=0,061По результатам проведенного анализа, у больных ХБП и анемиейотмечена значимая положительная корреляция между уровнем гемоглобина(r=0,842; p<0,001), а также показателями обмена железа [ферритином(r=0,504; p<0,001), процентом насыщения трансферрина железом (r=0,492;p<0,001) и сывороточным железом (r=0,596; p<0,001)] с уровнем sKlotho в28сыворотке крови.
В то же время значимой связи между уровнем гемоглобина,показателями обмена железа и сывороточным уровнем FGF-23 и склеростинаотмечено не было (табл. 9). Таким образом, среди изученных нами факторовсывороточныйуровеньsKlothoявляетсянаиболеечувствительнымбиомаркером ишемии почечной ткани и развития анемии при ХБП.На основании проведенного нами анализа факторов риска ХБП,ассоциированных с сывороточным уровнем Klotho у больных ХБП, можнопредполагать, что среди возможных причин снижения эксперессии sKlothoкак кардионефропротективного фактора имеет значение АГ, ишемия почкина фоне анемии,персистирующее локально почечное и системноенеиммунное воспаление, БЭН, - что важно с точки зрения пониманиявысокой частоты развития процессов кальцификации артерий и сердца припрогрессировании ХБП.В свою очередь, снижение экспрессии Klotho, как ко-рецептора дляFGF-23, обусловливает повышение FGF-23 в циркуляции и его патогенныеэффекты на сердце (прямое кардиотоксическое действие) и артериальныесосуды (через процессы воспаления и эндотелиальной дисфункции).РазвивающаясягиперфосфатемияиповышениеПТГпомерепрогрессирования ХБП, усугубляют кардиотоксический эффект FGF-23 икальцификацию сердца и артерий.Втожевремя,повышениеуровнясклеростинапомерепрогрессирования ХБП, учитывая инверсию знака «плюс» в однофакторноманализе на минус в многофакторном анализе, может иметь защитноезначение в условиях прогрессирования кальцификации сосудов при ХБП,что, однако, требует дальнейшего отдельного изучения.6.
Частота госпитализаций по поводу ССО и смертности в течение 1 годадиализной терапии в зависимости от сывороточного уровня FGF-23, Klothoи склеростинаПо нашим данным, больные с выраженными нарушениями в системеFGF-23/sKlotho/склеростин имели большую потребность в госпитализации поповоду ССО, причем частота госпитализаций находилась в прямой зависимости29от уровня FGF-23 (r=0,435; p<0,001) и обратно коррелировала с сывороточнымуровнем sKlotho (r= - 0,531; p<0,05) и склеростина (r=-0,495; p<0,05), (рис. 15 а).Рис. 15 а. Связь частоты госпитализаций по поводу ССО с сывороточнымуровнем Klotho, FGF-23 и склеростинаСреди диализных больных с высоким сывороточным уровнем FGF-23риск летальности в течение первого года лечения регулярным гемодиализомбыл выше, чем среди больных с более низким уровнем FGF-23. (рис.
15б).15 б. Связь сывороточного уровня FGF-23 с риском летальности от ССО убольных ХБП 5Д стадии в течение 1-го года лечения ГД7. Связь режима диализной терапии с сывороточным уровнем FGF-23,Klotho и склеростинаДля оценки динамики сывороточных показателей FGF-23, sKlotho исклеростинавзависимости отэффективности диализной терапии(гемодиализ (ГД), гемодиафильтрация (ГДФ) мы обследовали 20 больных стерминальной (5Д) стадией ХБП, получающих лечение регулярным ГДдлительностью не менее 6 месяцев. Возраст пациентов составил в среднем 41,1± 5,5 лет, длительность ГД - 82,2 ± 46,5 мес. Большинство больных - 1630(79,2)% получали лечение традиционным ГД, остальные 4 (20,8%) - ГДФ online в режиме постдилюции (3) и предилюции (1).По данным корреляционного анализа, у больных на ГД более высокиепоказатели FGF-23, и низкие sKlotho и склеростина в сыворотке крови былиассоциированыссиндромомнеадекватногодиализа(Kt/V<1,0),хронического воспаления (СРБ > 10 мг/л), а также с развитием БЭН(сывороточный уровень альбумина < 35 г/л) (табл.
10).Таблица 10. связь показателей FGF-23, Klotho и склеростина с режимомдиализной терапии и ее адекватностью, факторами воспаления игипоальбуминемиейПоказательFGF-23 (пг/мл)sKlotho (пг/мл)cклеростин (пмоль/л)Kt/V <1,0r= -0,450; p<0,05 r= 0,496; p<0,05 r = 0,472; p<0,05СРБ белок (мг/л) r= 0,502; p<0,05 r= -0, 485; p<0,01 r = -0,492; p<0,01Альбуминв r= -0,452; p<0,05 r = 0,464; p<0,05 r = 0,421; p<0,05сыворотке (г/л)НарушениесоотношенияFGF-23/Klotho/склеростинбылоболеевыражено у больных, получавших лечение традиционным ГД по сравнению споказателями больных, длительно (не менее 6 мес.) получавших ГДФ on line(рис.
16).Рис. 16. Динамика показателей FGF-23/sKlotho/склеростину больныхтерминальной стадией ХБП при использовании различных режимов диализнойтерапииВозможно, что, поскольку ГДФ обеспечивает более эффектинуюэлиминациюнеорганическогофосфора,коррекциюацидозаипровоспалительных цитокинов, ГДФ также может быть мерой профилактики31гиперпродукции FGF-23 и снижения уровня sKlotho у больных, получающихЗПТ.Принимая во внимание значение изученных биомаркеров как сильныхпрогностически значимых ранних предикторов ССО при ХБП, намипроведена оценка влияния применяемой у больных ХБП традиционнойнефропротективной терапиии малобелковой диетына сывороточныйуровень FGF-23, sKlotho и склеростина (дополнительное исследование).8.
Влияние малобелковой диеты (МБД) с добавлением кетоаналоговнезаменимых аминокислотна соотношение FGF-23, sKlotho исклеростина у больных ХБПМы изучили возможность влияния ограничения белка в диете (МБД) свосполнением дефицита белка кетоаналогами незаменимых аминокислот(КА) на сывороточный уровень FGF-23, sKlotho и склеростина у 37 больныхХБП 3Б-4 стадий, соблюдавших в течение 12 мес. МБД (0,6 г белка пищи накг массы тела в сутки).Больные были распределены на 2 группы: в 1-ю группу (основнаягруппа) включили 20 больных ХБП, дополнявших МБД КА (кетостерил по1 табл./5 кг массы тела/сутки).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
