Диссертация (1154305), страница 4
Текст из файла (страница 4)
руб. на одногопациента.Другая сторона высокого экономического бремени эпилепсии – увеличениестоимости лечения в связи с развитием НР ПЭП [222]. Внедрение эффективныхстратегий по профилактике и лечению эпилепсии [178; 141], приводящих ксокращению частоты развития НР ПЭП, является не только клинически, но иэкономически оправданным.Резюмируя, необходимо отметить, что в связи с ежегодным увеличениемколичества больных эпилепсией от 30 до 50 на 100 000 человек и выше [119],актуальность мер, направленных не только на повышение эффективности ибезопасности лечения эпилепсии, но и на уменьшение ее экономического бремени,будет возрастать.1.2. Классификация и методология регистрации нежелательных реакцийлекарственных препаратов1.2.1 Фармаконадзор – основные понятия, эпидемиологияВ настоящее время, применение ЛП в повседневной клинической практикеоснованонанеобходимостиперсонализированнойоценкисоотношенияпольза/риск фармакотерапии, когда вероятная польза от применения ЛПсущественно превышает потенциальный риск развития НР.
Такой подход вклинической фармакологии требует не только убедительных доказательствэффективности ЛП, но и учета профиля их безопасности [64].При проведении оценки безопасности ЛП используются следующие понятия[79]:18Побочное действие – реакция организма, возникшая в связи с применениемЛП в дозах, рекомендуемых в инструкции по его применению, для профилактики,диагностики, лечения заболевания или для реабилитации.НР – непреднамеренная неблагоприятная реакция организма, которая можетбыть связана с применением ЛП.Непредвиденная НР – ответ организма, сущность и тяжесть которого несоответствуют информации, изложенной в инструкции по применению ЛП.Эталонной информацией о ЛП для клинициста является действующая инструкцияпо применению ЛП, доступная на сайте: http://grls.rosminzdrav.ru.
Если винструкции к ЛП отсутствуют сведения о выявленной в конкретном клиническомслучае НР или указана иная степень тяжести НР, частота и/или характер, то такаяНР расценивается как непредвиденная, подлежащая отчетности в Росздравнадзор.Серьезная НР – это ответ организма человека, индуцированный применениемЛП, который привел к смерти пациента, развитию врожденных аномалий и/илипороков у плода, или представляющий собой угрозу жизни для пациента. Такойвид НР является показанием для госпитализации и/или приводит к стойкой утратетрудоспособности (инвалидности). Различают понятия «серьезная НР» и «тяжелаяНР»: серьезная НР не всегда бывает тяжелой, а тяжелая – серьезной.СуществуетнесколькоподходовкклассификацииНР.Однаизклассификаций предусматривает выделение типов НР: тип А (фармакологическиереакции, зависимые от дозы) – на их долю приходится около 80 % всех случаев НР[152]; тип В (идиосинкразия) – на их долю приходится около 20% случаев всехслучаев НР. При этом ряд ученых полагают, что большинство НР типа Вгенетически детерминированы (кроме того, в развитии реакций идиосинкразииможет вовлекаться иммунная система) [177; 210]; тип С – развитие НР вследствиедлительнойфармакотерапии,включаясиндромотмены,лекарственнуюзависимость, эффекты снижения выработки гормонов, толерантность к ранееэффективному ЛП [5]; тип Д – это отсроченные негативные эффекты19фармакотерапии, включая канцерогенные, мутагенные, тератогенные эффекты,возникающие через месяцы или годы после старта терапии [5].Классификация НР по частоте возникновения у пациентов, принимающихЛП: очень частые (более чем у 10 %), частые (1–10 %), менее частые (0,1–1 %),редкие (0,01–0,1 %), очень редкие (менее 0,01 %).Классификация НР по степени достоверности: достоверные, вероятные,возможные, сомнительныеДля оценки степени вероятности возникновение связи приема ЛП и развитияНР рекомендуется использование алгоритма Наранжо [88] (Таблица 1).Таблица 1 – Алгоритм Наранжо для оценки причинно–следственной связи «НР –лекарство» (по C.A.
Naranjo, 1981 [200])ДаНетНеизвестно1. Были ли ранее достоверные сообщения об этой НР?+1002. НР возникла после введения (приема) подозреваемогоЛП?+2–103. Улучшилось ли состояние больного (проявления НР)после прекращения приема ЛП или после введенияспецифического антидота?+1004. Возобновилась ли НР после повторного введения ЛП?+2–105.
Есть ли еще причины (кроме подозреваемого ЛП),которые могли вызвать НР?–1+206. Было ли лекарственное вещество обнаружено в крови(или других жидкостях) в концентрациях, известныхкак токсические?+1007. Была ли НР более тяжелой после увеличения дозы ЛПи менее тяжелой после ее уменьшения?+1008. Отмечал ли больной аналогичную реакцию на тот жеили подобный ЛП при прежних его приемах?+1009.
Была ли НР подтверждена объективно?+10010. Отмечалось ли повторение НР после назначенияплацебо?–1+10ВопросыПримечание: Категории степеней достоверности взаимосвязи "НР – ЛП" по шкале Наранжо врезультате ответов на 10 вопросов определяются как определенная – 9 и более баллов; вероятная– 5-8 баллов; возможная – 1-4 балла; сомнительная – 0 и менее баллов.20НР лекарств являются, как правило, следствием их фармакологическогодействия или необычной реакции организма больного на лекарственное вещество.Первое объясняется тем, что не существует ЛП с абсолютно избирательныммеханизмом действия и, попадая в организм человека, лекарственное веществоможет оказывать системное влияние (не только на больной орган илипатологический процесс, но и параллельно действуя на другие органы и ткани,вызывает те или иные изменения в них).
В результате, системные изменения могутприводить как к незначительным функциональным расстройствам, так и к весьмасерьёзным последствиям, вплоть до летального исхода [54].Необходимо отметить, что осложнения лекарственной терапии включены вМеждународную классификацию болезней ВОЗ 10-го пересмотра (МКБ Х, 1995),введенную в учреждения здравоохранения РФ приказом Минздрава России от27.05.1997 г. №170 «О переходе органов и учреждений здравоохраненияРоссийской Федерации на международную статистическую классификациюболезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра». В связи с этимдействующим до настоящего времени приказом минздрава России, сведения о всехвыявленных НР целесообразно фиксировать в медицинских документах пациента[74].Известно, что в США ежегодно вследствие осложнений лекарственнойтерапии умирают от 100 до 200 тыс. чел. [175]. Анализ 39 клиническихисследований, проведенных в стране в течение 32 лет, показал, что на 1 млнгоспитализированных пациентов приходится 3 200 смертей от НР [186].Осложнения лекарственной терапии в США занимают 4–6-е места cреди всехпричин смертности (после сердечно-сосудистых, онкологических, бронхолегочныхзаболеваний и травм) [186].
В целом, серьезные НР являются причиной смерти0,1 % терапевтических и 0,01 % хирургических госпитализированных больных[215]. В Турции НР явились причиной госпитализации 6 % пациентов [158], вГолландии около 5 % экстренных госпитализаций вызваны побочным действием21ЛП [244]. В Испании НР являются причиной 4,2% госпитализаций. В основном этоНР типа «А» (92 %). Клиническими проявлениями НР чаще всего являлись остраяпочечная недостаточность, ассоциированная с приемом ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента; желудочно-кишечные кровотечения, индуцированныеприемомантикоагулянтов,антиагрегантови/илинестероидныхпротивовоспалительных препаратов. В 90 % случаев НР были предсказуемыми[213].
Известно, что у пациентов старше 65 лет, НР являются причиной 1 из 30экстренных госпитализаций [212].Побочные реакции на ЛП представляют собой значительное бремя наресурсы здравоохранения. В США затраты, связанные с НР в амбулаторнойпрактике, составляют $177,4 млрд в год; большая часть этих средств расходоваласьна лечение НР в стационарных условиях. Около $1,5 млрд затрачивалось накупирование НР, развившихся в стационаре. При этом во всех случаях вэкономическуюоценкуНРвключалитолькопрямыезатратысистемыздравоохранения и не учитывали непрямые медицинские и немедицинскиезатраты. Такой подход не дает полного представления о «бремени» НР дляобщества.
Тем не менее, очевидно, что затраты на НР для системы здравоохранениясопоставимы с затратами при таких глобальных медицинских проблемах, каксердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет [24].Таким образом, информация о выявленных НР представляет большойнаучный и практический интерес, позволяет актуализировать оценку соотношения"польза – риск" ЛП [85]. Для получения достоверной информации в реальнойклинической практике необходимо активное учаситие всех заинтересованных лицв работе системы мониторинга безопасности применения ЛП.1.2.2 Мониторинг безопасности применения лекарственных препаратовНаблюдение за безопасностью ЛП осуществляется в рамках действующейсистемы фармаконадзора.
По определению, «фармаконадзор (Pharmacovigilance,vigilance – бдительность, англ.) – это вид деятельности по мониторингу22эффективности и безопасности ЛП, направленный на выявление, оценку ипредотвращение нежелательных последствий их применения» [85].Становление системы фармаконадзора в нашей стране относится к 1969 г.,когда в СССР впервые создан Отдел учета, систематизации и экспресс-информациио побочном действии лекарственных средств (ЛС), который в 1973 г.
преобразованво Всесоюзный организационно-методический центр по изучению побочныхдействий лекарств (ВЦПДЛ). Данный центр выполнял функции, которыетрадиционно возлагаются на систему мониторинга безопасности ЛС. В 1991 г.вследствие распада СССР и ликвидации Минздрава СССР работа по выявлению ирегистрации НР была временно приостановлена. Спустя 6 лет (в 1997 г.) на базекафедры общей и клинической фармакологии Российского университета дружбынародов (РУДН) под руководством чл.-корр.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
