Автореферат (1146675), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Бобров в ходе всех операций на ЩЖ начал специально выделять для сохранения ВГН(Лежнев Н.Ф., 1904). Для вмешательств на ЩЖ в этот период использовали следующиеинструменты: скальпель, ножницы Купера, пеаны, крючковатые пенсы проф. С.П. Федорова,18крючки. Шовным материалом был английский плетеный шелк. Рану наглухо не зашивали, аоставляли марлевый тампон (Бобров А.А., 1901). Появилась возможность послеоперационнойверификации опухоли с выделением медуллярной и анапластической карцином (РазумовскийВ.И., 1903).3 период.
Специализация и внедрение в хирургическую практику новых методовлабораторной и радиоизотопной диагностики и лечения (20-е гг. XX века -1991 г.). Появиласьинформация о физиологии ЩЖ, заместительная гормональная терапия, началась стандартизацияметодов лечения пациентов заболеваниями ЩЖ, стали доступными расширенные икомбинированные тиреоидэктомии с органощадящими технологиями при распространении ракана лимфатические пути и окружающие органы шеи и средостения.Показаниями к операции являлись: рак ЩЖ, зоб с нарушением функции соседнихорганов, тиреотоксические формы зоба при неэффетивности консервативных способов лечения.В этот период вмешательства на ЩЖ чаще выполнялись под местным обезболиванием,так как считалось, что возможность пациента отвечать на вопросы во время операции помогаласнижать риск повреждения ВГН (Драчинская Е.С., 1963).
Положение больного на операции былоследующим: больной лежал на спине, под верхней частью которой находилась подставка Е.С.Драчинской, что позволяло улучшать обзор операционного поля. Выполнялся, в основном,воротникообразный разрез, а при внутригрудном зобе – стернотомия.Операции редкосопровождались обязательным выделением ВГН и околощитовидных желез.Объем выполнявшихся операций соответствовал гемитиреиодэктомии, субтотальнойрезекции ЩЖ с оставлением ткани верхнего полюса слева или справа, субтотальной резекцииЩЖ с оставлением ткани в трахеопищеводных бороздах с обеих сторон для сохранения ВГН,тиреоидэктомии (предпринимались редко и, в основном, при запущенном раке, так какотсутствовала возможность надежно компенсировать послеоперационный гипотиреоз),энуклеации узла, резекции доли ЩЖ.
При раке операция иногда дополнялась биопсией шейныхлимфатических узлов. При наличие признаков их метастатического поражения предпринималасьоперация Крайла или щитовидный вариант этой операции с сохранением яремной вены идобавочного нерва (Вагнер Р.И., 1977).Применявшиеся инструменты: узкие крючки Фарабефа, кровоостанавливающие зажимыс насечкой длиной 12 и 16 см, зажимы типа «Москит» (прямой и изогнутый), ножницы Купера,лопатка Буяльского, зонд Кохера, игла Дешана, диссекторы, аппараты для моно- и биполярнойкоагуляции. Обязательно применялся стерильный перевязочный материал и простыни. В качествешовного материала использовали кетгут, на кожу - капрон или шелк. Раны наглухо не зашивались,для дренирования применялись: резиновые дренажи и полудренажи, марлевые тампоны, полоскиперчаточной резины, дренажи Редона.
На рану накладывалась асептическая повязка.4период.Периодмультидисциплинарногоподходаипрецизионныхвысокотехнологических вмешательств на ЩЖ (с 1992 г. по настоящий период). Помиморасширения знаний и усовершенствования тиреоидных хирургов в онкологии, эндокринологии, кдиагностике и послеоперационному лечению больных, привлекаются различные специалисты (получевой диагностике и лечению, морфологии, генетике, невропатологи и нейрохирурги). То есть,осуществляется мультидисциплинарный подход в определении характера заболевания ивыработке программы лечения пациентов.Происходит объединение усилий разныхспециалистов. Осуществляется объединение российских специалистов (с 1990 г.) внутри страны,всесторонняя и глубокая интеграция отечественных и зарубежных специалистов (с 2003 г.) с19помощью организации международных научно-практических собраний, мастер-классов поэндокринной хирургии; включение в периодическую печать разделов, посвященных проблемамхирургии и онкохирургии органов эндокринной системы; организация специализированныхцентров эндокринной хирургии и онкологии в рамках общехирургических учреждений.Предоперационные методы обследования (ультразвуковое исследование, пункционнаябиопсия, рентгеновские методы) позволяют точно и своевременно устанавливать диагноз ипланировать рациональный объем операций.
Лабораторные маркеры возможного рецидива ДТЗ(антитела к рецепторам к ТТГ) позволяют аргументированно предложить и выполнить больномутиреоидэктомию и исключить рецидив заболевания. Генетические исследования помогаютпрогнозировать развитие рака ЩЖ у больных семейными формами медуллярных карцином исиндромом множественной эндокринной неоплазии. Определение кальцитонина и тиреоглобулинапомогают рано выявлять рак и его прогрессирование.Показаниями к операции в настоящее время являются: рак ЩЖ, фолликулярная опухоль(диагноз устанавливается цитологически), шейно-загрудинная и внутригрудная локализация зоба,токсические формы зоба (автономная форма, при неэффективности или непереносимости лечения,осложненные формы тиреотоксикоза, сочетание их с узловыми образованиями ЩЖ, молодойвозраст, мужской пол, тяжелая офтальмопатия, планируемая беременность).Обезболивание обычно общее.
Разрезы выполняются косметически выгодные:воротникообразные вдоль кожных складок, при раке ЩЖ – «зигзагообразные» или по MacFee.Отличием от предыдущего периода является возможность применения современных методикгемостаза (моно- и биполярная, ультразвуковая, аргоноплазменная и другие виды коагуляции),микроскопической техники для идентификации ВГН и околощитовидных желез,нейромониторинга. В настоящее время появилась возможность использовать шовный материал сразными свойствами, в том числе нити на атравматической игле при расширенных икомбинированных вмешательствах на ЩЖ (при инвазии опухоли в пищевод и крупные сосуды),современный шовный материал прочный и лишен аллергенности. Современные методы гемостазаи шовный материал позволяют заканчивать операции без дренажа.
При необходимостидренирования используются системы вакуумного дренирования.Таким образом, проведя впервые анализ динамики частоты осложнений после операцийна ЩЖ в IX – начале XX веков за рубежом, в России, в том числе, на примере опыта санктпетербургской школы тиреоидной хирургии, нам удалось выяснить основные причины ихблагоприятной динамики в разные периоды развития отечественной эндокринной хирургии.
Рядноваций (операции под общим обезболиванием и визуальным контролем ВГН, использованиесосудистых зажимов с замками, предоперационная диагностика опухолей, послеоперационнаяверификация злокачественных образований ЩЖ) в хирургии ЩЖ, предложенных российскимиучёными (Пироговым Н.И., Бобровым А.А., Разумовским В.И.) остаются актуальными и вошло всовременный «золотой стандарт» диагностики и лечения тиреоидной патологии.Выводы1. Благоприятная динамика результатов хирургического лечения больных тиреоидной патологиейна протяжении 200 лет, выразившаяся в снижении показателей летальности, неспецифических испецифических осложнений в десятки раз, подтвердила необходимость изучения роли факторов,определивших эволюцию хирургии ЩЖ в России с начала XIX века.202. Рациональные технические основы операций на ЩЖ в России были заложены в 1831 г.
Н.И.Пироговым и успешно реализованы им впервые в России на практике через 16 лет – в 1847 г. Этобыла первая в мире операция на ЩЖ, выполненная под наркозом Н.И. Пироговым. Тиреоиднаяхирургия в нашей стране в эру общего и местного обезболивания, антисептики и асептики,применения кровоостанавливающих зажимов в начале ХХ века утратила свои худшие черты иперестала быть редкостью.3. Диссертация доктора Н.Ф. Лежнева (1904) стала первым, по-настоящему значимым, но забытымтрудом, отражающим вклад российских хирургов в развитие техники и распространение операцийна ЩЖ в России.
Отечественные хирурги во главе с А.А. Бобровым, уже в период с 1893 по 1903гг. первыми в мире применяли наиболее прогрессивную, с современной точки зрения, техникуопераций на ЩЖ – они начали оперировать под визуальным контролем возвратных нервов. В.И.Разумовский в 1904 г. первым в мире для диагностики опухолей ЩЖ начал применятьпункционную и трепанационную биопсию, давал ларингоскопическую оценку гортани у всехбольных перед операциями на ЩЖ, охарактеризовал и назвал определённую форму опухоли ЩЖмедуллярным раком.4. Первая встреча двух выдающихся российского и американского хирургов – С.П.
Фёдорова иW.W. Mayo состоялась в мае-июне 1914 г. в Санкт-Петербурге. Однако их сотрудничествопрекратилось в 1920-е годы из-за изменений в социально-политической жизни России.Возобновление встреч с зарубежными коллегами началось в 2000 гг., благодаряпрофессиональным контактам сотрудников Санкт-Петербургского центра эндокринной хирургиии онкологии. Началом восстановления регулярного развития интернационального сотрудничествароссийских эндокринных хирургов на уровне страны стал XIII Российский симпозиумэндокринных хирургов с международным участием, впервые проведенный 15 – 17 июля 2003 г.Это событие стало реальным проявлением реинтеграции российских хирургов в международноенаучное сообщество.5. Два ученика профессора И.Ф.
Мойера в Дерптском университете - Н.И. Пирогов и Ф.И.Иноземцев основали кафедру госпитальной (факультетской) хирургии в Медико-хирургическойакадемии в Санкт-Петербурге и факультетской хирургии в Московском университете,соответственно. Ученики и последователи профессора Ф.И. Иноземцева по линии Военномедицинской академии и Женского медицинского института в Санкт-Петербурге (Ленинграде)оказали основное влияние на формирование Е.С.
Драчинской и её ученика Л.Н. Камардина кактиреоидных хирургов. Результатом стала организация Санкт-Петербургского центра эндокриннойхирургии 1996 г.6. На основании изучения 200 - летней эволюции хирургии ЩЖ в России нами установлено, чтоположительную динамику развития определили 12 основных факторов (знание хирургическойанатомии шеи, морфологии и функции ЩЖ, внедрение антисептики и асептики,усовершенствования обезболивания, разработка и применение эффективных инструментов иметодики операций и др.), на протяжении 4 периодов (первые операции на ЩЖ;совершенствование операций на ЩЖ в русле общехирургических дисциплин; специализация ивнедрение в хирургическую практику новых методов лабораторной и радиоизотопнойдиагностики и лечения; мультидисциплинарность в обследовании больных и применениевысокотехнологичных вмешательств на ЩЖ).Практические рекомендации211.Каждую лекцию и практическое занятие со студентами рационально предварятьисторической справкой, касающейся рассматриваемой темы со специальным акцентом насущественный не потерявший актуальности вклад отечественных учёных в решениефундаментальных и лечебно-диагностических вопросов проблемы.2.Постдипломное образование молодых специалистов рационально дополнитьнепременным участием в научных собраниях различного уровня для более широкогоознакомления с историей и современным состоянием проблем медицины и хирургии в нашейстране и за рубежом.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
