Автореферат (1146675), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Снижение частоты этого осложнения можно объяснить появившейсявозможностью предупреждения данного осложнения препаратами низкомолекулярных гепаринов.Послеоперационное кровотечение явилось причиной смерти у 15,4% оперированных больных в 12 период, 3,4% - во 3 период и 7,0% - в 4 период. Непосредственной причиной, приводящей клетальному исходу являлось не кровопотеря, а сдавление органов шеи и средостения гематомой,образующихся после обширных по объему вмешательств при больших по величине зобах; остроразвивавшаяся сердечно-сосудистая недостаточность из-за раздражения блуждающих нервов и«вагусной» остановки сердца.В результате изучения особенностей различных периодов развития хирургии ЩЖ вРоссии нами установлено, что частота специфических, неспецифических осложнений илетальность значительно снизились, а некоторые из них (тиреотоксический криз) в настоящеевремя не регистрируются (рис. 1).1025,00%КровотечениеПовреждение ВГН20,00%ГипопаратиреозРаневая инфекция15,00%ТиреотоксическийкризЛетальность10,00%5,00%0,00%1-2 период3 период4 периодРис.
1 Динамика послеоперационных осложнений на различных этапах истории хирургииЩЖБлагоприятная динамика результатов хирургического лечения болезней ЩЖ напротяжении двухсот лет подтвердил важность и действенность представленных в работе факторов(анатомо-топографические данные, знание морфологии и функции ЩЖ, внедрение в практикуправил антисептики и асептики, обезболивания, эффективных инструментов и методик операций,обмен актуальной информацией между специалистами в пределах и за пределами страны) иубедительным доказательством синхронного прогрессирования российской и интернациональнойтиреоидологии.Анализ литературы, касающейся хирургии органов эндокринной системы, показал, чтостановление и развитие хирургии ЩЖ не осталось без внимания и вклада российских ученых.Однако ссылки на имена отечественных учёных остаются очень редкими, хотя российскаяхирургия в XIX и начале XX века развивалась вместе с мировой.
Это побудило нас к поиску ианализу различных архивных документов, отражающих начало и динамику хирургическоголечения больных тиреоидной патологией в России, вклад и приоритеты отечественныхпредшественников в эндокринной хирургии в XIX и начале XX веков.Нами исследован вклад выдающихся российских хирургов Н.И. Пирогова, Ф.И.Иноземцева, А.А. Боброва, Н.А. Вельяминова, С.П. Фёдорова, В.А. Оппеля, Н.Ф. Лежнёва и ихучеников в развитие тиреоидной хирургии.Н.И. Пирогов в возрасте 20 лет во время письменного экзамена на степень докторамедицины изложил представления о функции, строении и основных моментах экстирпации ЩЖ(“de extirpatione glandulae thyreoideae”). Николай Иванович довольно точно описал анатомию,проявления заболеваний ЩЖ и сделал очень важные выводы о способах предупреждения опасныхосложнений при операциях на этом органе. Он писал: «…Перед экстирпацией производитсяперевязка верхней щитовидной артерии и, по моему мнению, с обеих сторон.
Что же касаетсянижней щитовидной артерии, то так как она проходит глубже, под самой железой, ее надлежитперевязывать после поднятия нижнего края щитовидного тела…» (Пирогов Н.И., 1831). Ондетально охарактеризовал доступы к ЩЖ («эллиптические, продольные, крестообразные разрезы11на шее»), этапы тиреоидэктомии («…перевязка верхних щитовидных артерий с двух сторон…обнажение ЩЖ… перевязка ствола нижней щитовидной железы…»).
Изучив в Санкт-Петербургевлияние эфира на животных, поставив эксперимент на себе, меньше, чем через год после началаклинического использования эфира J. Warren, Н.И. Пирогов многократно успешно применивэфирный наркоз в военно-полевых условиях на Кавказе. В мае 1847 г. во Владикавказе онвыполнил резекцию ЩЖ под общим обезболиванием. Это была первая операция на ЩЖ в Россиис аргументированными показаниями, описанием техники операции и её исхода. В «Описаниихирургических операций» (1807) замечательного русского врача, хирурга, анатома, физиолога,учителя Н.И.
Пирогова, Ефрема Осиповича Мухина (1766—1850) имеется указание на то, что впериод с 22 июня 1802 г. по 1 марта 1804 г. «…сделана операция зоба, занимавшего передние ибоковые части шеи…» в Голицинской больнице в Москве. Более точных деталей о вмешательствеи его результатах не сохранилось. Следовательно, приоритет первого хирургического леченияболезней ЩЖ в России не принадлежит Е.О. Мухину, поскольку не представлено конкретноенаблюдение, техника вмешательства и его результат. В 1840 г. Христиан Христианович Саломон(1797-1851), знаменитый петербургский врач и статский советник, опубликовал «Руководство коперативной хирургии». Х.Х. Саломон отмечал: «…при описании отдельных хирургическихопераций, я преимущественно ограничился теми способами, которых практическое достоинствооправдано многократными опытами других хирургов и моими собственными…».
В «Руководстве»имеется точное описание операций на ЩЖ, показания и противопоказания к ним, однакоконкретные наблюдение и результаты хирургических вмешательств не представлены тоже.Наблюдение Николая Ивановича Пирогова носило точный, конкретный, исчерпывающий характерс известными результатами операции. Поэтому хирургическое вмешательство на ЩЖ,выполненное профессором Н.И.
Пироговым в 1847 г., по достоинству можно признать первым вРоссии и, под наркозом – первым в мире. Подобные операции Николаем Ивановичем выполнялисьв 1852-1853 гг. и тоже с наложением 30-40 лигатур, что практически не наблюдалось в практикеевропейских хирургов того времени. Тогда же (май 1847г.) под общим обезболиванием началиоперировать И.В. Буяльский в Санкт-Петербурге, Ф.И. Иноземцев в Москве. Профессор Н.В.Склифосовский в Санкт-Петербургской Медико-хирургической академии на кафедрехирургической патологии и терапии (общей хирургии) удалил всю ЩЖ у 21-летнего молодогочеловека, у которого зоб вызывал затруднение дыхания 9 октября 1874 г.
После операции голосстал низким в результате ранения возвратного гортанного нерва, кроме того «сильно нагноиласьрана» (Лежнев Н.Ф., 1904), но к 10-му дню больной начал поправляться. Именно этомунаблюдению долгое время отдавался приоритет первого хирургического вмешательства при зобе вРоссии.В российской медицинской литературе все чаще стали появляться статьи о хирургическихвмешательствах на ЩЖ. Так, в журнале «Медицинское обозрение» за 1885 г. целый раздел былпосвящен хирургии зоба. А.Д. Павловский в 1887 г.
в сообщении «Материалы к вопросу обэкстирпации зоба в России» собрал сведения о 15 вмешательствах на ЩЖ. Из них две операциипринадлежали автору и обе закончились благополучно. Автор отметил, что его сведения обэкстирпации зоба неполные. На VII съезде русских врачей в память Н.И. Пирогова (1899 г.) П.И.Тихов сообщил о более чем 300 операциях в России по поводу зоба. Это было первое большоеобобщающее сообщение об операциях на ЩЖ в России.
Наибольшим опытом в тиреоиднойхирургии в то время обладали: А.Ф. Цандер из Перми (58 операций), Н.В. Склифосовский (2912операций), А.А. Бобров (19 операций), М.С. Субботин (до 1895 г. 20 операций), В.И. Разумовский(17 наблюдений), Н.А. Вельяминов (13 случаев).Проблема хирургического лечения болезней ЩЖ в России в начале XX века была особенноактуальна. 28-30 декабря 1900 г. в Москве состоялся Первый съезд российских хирургов, гдепрофессор А.А. Бобров сделал доклад «Зоб и его лечение».
В этом сообщении он представил опытлечения 60 больных зобом. Он настоятельно рекомендовал выполнять энуклеацию узлов иоставлять достаточное количество ткани ЩЖ для профилактики cachexiae strumiprivae,использовать шелк для наложения лигатур, «…вставлять в наиболее глубокий отдел полостиполоску марли на 1-2 дня, чтобы дать сток отделяемому…» (Бобров А.А., 1901).Сосудистые зажимы с замками производились уже во времена Н.И. Пирогова на СанктПетербургском Инструментальном заводе, директором которого он был с 1841 по 1856 гг. Этизажимы были в походном комплекте Николая Ивановича.
В Европе Tomas Spenser Wells (UK)только в 1872 – 1874 гг. наладил производство и применение в хирургии кровоостанавливающихзажимов для многократного применения, что снизило опасность неконтролируемогокровотечение.В 1903 г. вышла монография профессора Василия Ивановича Разумовского (1857-1935) изСаратова «Повреждения и заболевания щитовидной железы».
По-видимому, это было первоеруководство по лечению больных патологией ЩЖ в России. В.И. Разумовский крайне негативноотнесся к инъекционным методам лечения зоба. Он считал, что метод небезопасен из-завозможной эмболии ветвей лёгочной артерии, неудобен для последующих операций из-завозникновения сращений с окружающими тканями и нерадикален из-за частого появлениярецидивов болезни. Автор настаивал на том, что все операции на ЩЖ необходимо выполнять подобщим обезболиваниями. При кровотечении он рекомендовал, применяющуюся и в наше времятактику лечения: «…разорвать быстро рану… найти сосуд и перевязать».
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
