Автореферат (1146675), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Одним из основных показателей уровняквалификации тиреоидного хирурга является частота осложнений, которые могут быть связаны7непосредственно с самими заболеваниями ЩЖ или с последствиями операций на ЩЖ. В своюочередь, послеоперационные осложнения можно разделить на неспецифические, возникающиепосле любых хирургических вмешательств (кровотечения, перфорация полых органов, нагноениераны) и специфические, возникающие только после операций на ЩЖ (повреждения возвратныхгортанных нервов, гипопаратиреоз, тиреотоксический криз). Для демонстрации положительныхизменений в тиреоидной хирургии на протяжении последнего 200-летия нами представлен анализрезультатов хирургического лечения 61869 больных, оперированных в различных клиникахРоссии в период с 1804 по 2011 гг.
Более трети рассматриваемых больных (24073/38,9%)оперированы в клинике госпитальной хирургии Санкт-Петербургского педиатрическогомедицинского университета в период с 1960 по 2011 гг. Сравнительный анализ количества раннихпослеоперационных осложнений и летальности представлен в этой когорте тиреоидных больных,разделённой на группы в соответствие с предложенной нами возможной периодизациейхирургического лечения, учитывающей принципиальные изменениями в предоперационнойподготовке, хирургических инструментов и материалов, методов обезболивания, техники итехнологии хирургических вмешательств и послеоперационной терапии.В течение 1 периода в России (1804-1850-х гг.) выполнены и описаны в литературе – 11; 2периода (1850-е гг.
– 20-е гг. XX века) – 1389; 3 периода (20-е гг. XX века -1991 г.) – 43408; 4периода (1992-2011 гг.) – 17061 тиреоидных операций. Так как в течение первого периода былиоперированы только 11 человек, в группу анализа были включены 575 операций на ЩЖ,выполненных в различных регионах Российской империи, относящихся ко второму периоду, 9266– к третьему и 17061 - к четвертому периодам. Вмешательства третьего и четвертого периода,вошедшие в группу анализа были предприняты в клинике госпитальной хирургии СПбГПМУ. Этообъясняется тем, что во втором периоде развития хирургии ЩЖ тиреоидные операции вразличных регионах нашей страны выполнялись по одинаковым принципам, что доказалипубликации того времени (Разумовский В.И., 1903, Лежнев Н.Ф., 1904, Догадкин Е.К., 1909). Из1389 операций, выполненных на ЩЖ в Российской Империи в 1850-е гг.
– 20-е гг. XX века(второй период) наиболее полный анализ клинического материала по тиреоидной хирургии былпредставлен в диссертации Н.Ф. Лежнева (1904), который исследовал информацию о заболеванияхи результатах операций у 575 больных.Поэтому для уточнения динамики частотыпослеоперационных осложнений использовались, преимущественно эти данные. Большую частьбольных составили женщины – 483 (84,0%).
Соотношение мужчин и женщин в исследованнойгруппе составило 1,0:5,3. Возраст оперированных больных на момент операции колебался от 2 до98 лет, в среднем – 31,9±6,2 года. Необходимость в хирургическом лечении была обусловлена, восновном, осложнениями доброкачественных заболеваний (компрессия органов шеи исредостения) ЩЖ 97,2% и лишь 16 (2,8%) больных оперированы по поводу рака ЩЖ. Количествооперированных больных токсическими формами зоба составили 114 (19,8%).В ходе 3 периода (20-е гг.
XX века -1991 г.), по собранным нами из литературныхисточников, данным были оперированы 43408 тиреоидных больных. В клинике госпитальнойхирургии СПбГПМУ предприняты в тот период 9266 операций. Они и стали основной группойдля анализа, так в количественном отношении эти группы статистически сопоставимы. Большаячасть больных была представлена тоже женщинами – 8626 (93,1%). Соотношение мужчин иженщин в исследованной группе составило 1,0:13,5.
Возраст оперированных больных колебалсяот 6 до 82 лет (на момент операции), в среднем – 50,6±4,2 года. В структуре операций преобладала8доброкачественная патология ЩЖ - 93,8% и лишь 6,2% больных оперированы по поводу ракаЩЖ. По поводу токсического зоба оперированы 2740 (29,6%) больных третьего периода.На протяжение четвертого периода (1992-2011 гг.) в клинике госпитальной хирургииСПбГПМУ было предпринято 17061 тиреоидных операций. Большую часть больных составилиженщины – 15491 (90,8%). Соотношение мужчин и женщин в исследованной группе относилоськак 1,0:9,9. Возраст оперированных больных (на момент операции) колебался от 6 до 96 лет, всреднем – 50,2±3,2 года.
В качестве показаний к хирургическому лечению преобладаладоброкачественная патология ЩЖ - 85,8% и лишь 14,2% больных оперированы по поводу ракаЩЖ. Токсические формы зоба отмечены у 3269 (19,2%).Сравнительная оценка частоты специфических (парез мышц гортани, гипопаратиреоз) инеспецифических (кровотечение в ложе ЩЖ, раневая инфекция) ранних послеоперационныхосложнений на этапах развития хирургии ЩЖ показал следующее.Послеоперационное кровотечение было зафиксировано у 4,34% больных оперированных в1-2 периоды, у 3,4% больных - 3 периода и 0,3% наблюдений 4 периода.
Статистическое различиечастоты этого осложнения достоверное между 1-2 и 3 периодами (р<0,01), а также между 3 и 4периодами (р<0,01). Указанные выше данные свидетельствуют о снижении частоты этого грозногоосложнения в 14,5 раз. Источник послеоперационных кровотечений оставался почтианалогичными и статически значимого отличия в разные периоды тиреоидной хирургии по этомупоказателю не отмечено (p>0,05).Частота повреждения возвратного гортанного нерва (ВГН) у больных в 1-2 периодесоставила 7,9%, в 3 периоде – 5,2%, 4 периоде – 0,5% наблюдений. При сравнительном анализенами найдено статистически достоверное различие частоты возникновения этого осложнения упациентов, оперированных в 1-2 и 3 периодах (p<0,05), а так же в 3 и 4 периодах (p<0,05).Гипопаратиреоз имел место у 2,0% больных оперированных в ходе 1-2 периодов, у 1,4% в 3 периоде и 0,4% - в 4 периоде.
Статистический анализ показал отсутствие значимого различия ввозникновении послеоперационного гипопаратиреоза у больных, оперированных в 1-2 и 3периоде. При сравнении частоты этого осложнения у пациентов, оперированных в 3 и 4 периодахвыявлено статистически значимое различие (p<0,05). Это можно объяснить тем, что в 1-2 периодырегистрировались только тяжелые формы гипопаратиреоза, часто приводившие к летальномуисходу, а в 3 и 4 периодах - все случаи клинически проявившихся гипокальцемией.Тиреотоксический криз был отмечен у 11,1 % больных оперированных в 1-2 периоды, у0,2% - в 3 периоде. В нашей клинике с 1983 г. начали применяться методы экстракорпоральнойгемокоррекции после чего не было зарегистрировано ни одного наблюдения этого угрожающегожизни состояния. Нами подтверждено, наличие значительного статистического различия междучастотой тиреотоксического криза у пациентов, оперированных в 1-2 и 3 периодах (p<0,05), а также в 3 и 4 периодах (p<0,05).Раневая инфекция была зарегистрирована у 20,4% больных, оперированных в 1-2периоды, у 0,8% - в 3 период и 0,2% - 4 период.
При сравнительном анализе нами подтверждено,что частота этого осложнения значительно снижалась от периода к периоду у оперированных в 1-2и 3 период (p<0,05), а так же в 3 и 4 период (p<0,05).Послеоперационная летальность после вмешательств на ЩЖ в ходе 1-2 периодовпогибли 4,6% больных, в 3 периоде – 0,5%, в 4 – 0,09% при значительном статистическомразличие от периода к периоду. При анализе причин, приводивших к смерти, мы пришли квыводу, что ведущими этиологическими факторами с начала тиреоидной хирургии и по настоящее9время остаются пневмонии, острая сердечно-сосудистая недостаточность и кровотечение в ложеЩЖ и ткани шеи. Пневмонии в послеоперационном периоде возникали из-за неадекватнойсанации трахеобронхиального дерева, в основном у трахеостомированных больных, страдавшиханапластическим раком ЩЖ.
В 1-2 периодах отсутствовала возможность примененияантибактериальных препаратов и причиной летальности в 9,2% наблюдений был сепсис. В 3 и 4периодах пневмония развивалась у больных раком ЩЖ, чаще недифференцированным,оперированных по неотложным показаниям (Романчишен А.Ф., 1987). Гипопаратиреоз былпричиной смерти больных (4,6%) только в 1-2 периоде, когда о функции и роли околощитовидныхжелез было неизвестно.
Подобных наблюдений в 3 и 4 периоде не было. К развитию сердечнососудистой недостаточности (19,9%) и тиреотоксического криза (12,4%) в 1-2 периоде приводилоотсутствие предоперационной подготовки, адекватного обезболивания и способов лечения остройсердечно-сосудистой недстаточности. В 3 и 4 периоде явления острой сердечно-сосудистойнедостаточности возникали, в основном, у пожилых больных, оперированных по жизненнымпоказаниям (у 20,7% и 33,0% умерших пациентов соответственно). Тромбоэмболическимосложнениям в 1-2 периоды не регистрировались из-за недостаточной осведомленности докторово подобном осложнении. В 3 периоде тромбоэмболия явилась причиной смерти у 31% погибших,в 4 периоде – у 13%.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
