Диссертация (1146661), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Строго контролировалось отсутствие у больныхклинических состояний, которые сами по себе способны вызывать развитие95НП. Пациенты с синдромами мальдигестии и мальабсорбции исключались изисследования, контролировалось отсутствие эпизодов острых воспалительныхреакций или обострения хронических воспалительных заболеваний в течениемесяца до момента обследования.Потребление основных нутриентов по данным анализа пищевыхдневников за 7 дней у большинства пациентов (62%) соответствовалонормативам, определенными европейскими рекомендациями по диализу ERAEDTA (2007). Тем не менее, при определении нутриционного статуса спомощью комплексного метода нутриционной оценки у всех 100% пациентоввыявлены признаки НП. Преимущественно определялась НП 1 и 2 степенитяжести: НП 1 степени определялась у 50 (25 мужчин и 25 женщин) больных(49 %), НП 2 степени у 48 (24 мужчины и 24 женщины) больных (47 %), 3степень НП выявлена у 4 (1 женщина и 3 мужчин) пациентов (4 %).
Два этихфакта, а также литературные данные (Stenvinkel P. et al., 2000; Yao Q. et al.,2004), подтвердили факт мультифакторности генеза НП у пациентов на ГД:несмотря на адекватное потребление питательных веществ, под воздействиемкаких-либо иных причин развивается нарушение нутриционного статуса.Изменение лабораторных показателей (общего белка, трансферрина иальбумина крови) по мере прогрессирования НП выявлялось даже присохранении ИМТ в пределах нормы как у мужчин, так и у женщин. Несмотряна выявленную НП у 100% больных комплексным методом нутриционнойоценки,расчетныепоказателиФМТ/РМТуженщинимужчинхарактеризовались тенденцией к норме.
Это подтверждает факт, чтогипоальбуминемия - более чувствительный и надежный маркер наличия итяжести НП (Chertow G.M. et al., 2000; Holland D.C. et al., 2001; Kaysen G.A.,Levin N.W., 2002) по сравнению с инструментальными методами. Данныерезультатыподтверждаютнеоднократновысказываемоемнениеонеправомочности использования ИМТ как единственного критерия дляоценки НС (Kutner N.G., Zhang R., 2001; Beddhu S. et al., 2003). Расчетные96индексы для диализных больных являются "поздними" маркерами изменениянутриционного статуса. В то же время детальная оценка состава тела являетсянамного более точным, а главное, ранним методом, позволяющим улавливатьизменения состава тела пациентов как основного показателя нутриционногостатуса на ранних этапах развития НП.При оценке компонентного состава тела как по данным калиперометрии,так и по результатам биоимпедансометрии, у мужчин показатели жировоймассы варьировали в пределах варианта нормы, а у женщин – по даннымкалиперометриибылинезначительноповышенными,аподаннымбиоимпедансометрии не превышали предельно допустимые значения, но приэтом были достоверно выше, чем у мужчин.
Показатели же мышечной массыбыли снижены и у мужчин, и у женщин, независимо от используемого методаопределения. Учитывая данные о ведущей роли для выживаемости больныхне столько жировой, сколько мышечной массы у пациентов с почечнойнедостаточностью (Barazzoni R. et al., 2010), данный факт представляетсяимеющим важное прогностическое значение.Принимая во внимание доказанный многокомпонентный генез НП упациентов на ЗПТ, важную роль органов ЖКТ, мы предположилисуществование факторов, влияющих на развитие НП, связанных сособенностямиморфологическихи,соответственно,функциональныхизменений слизистой оболочки желудка.Каждому пациенту была проведена ФГДС, при этом оценивалосьсостояниеоргановверхнихотделовпищеварительноготракта,морфологические изменения слизистой оболочки желудка, персистенция НР.При эндоскопическом обследовании у каждого пациента былапроведена оценка атрофических изменений слизистой оболочки тела иантрального отдела желудка как визуальным методом (речь идет о видимом ad97oculus рельефе слизистой оболочки, который отражает макроскопическиепризнаки атрофии), так и по данным морфологического исследования.Следует отметить, что в нашем исследовании частота выявляемостиуказанных гистологических изменений обоими методами была практическиодинакова.
Тем не менее, ряд авторов (Wee A. et al., 1990; Nieves M. et al., 1992;Chattopadhyay G. et al., 1997) отмечает наличие значимой разницы междузаключениями эндоскописта и описаниями гистологических препаратов, всвязи с чем было проведено статистическое сравнения оценки атрофическихизмененийслизистойморфологическогожелудкавизуальнымобследования.Вметодомрезультатеибылоподаннымвыяснено,чтовероятность ошибки выявления и невыявления атрофии слизистой телажелудкавизуальнымметодомоценкипрактическиодинакова.Чувствительность визуального метода оценки слизистой желудка 75,8%,специфичность 32,5%, визуальным методом оценки слизистой желудкаатрофия выявляется у больных в 1,7 раза чаще, чем у здоровых (отношениеправдоподобия положительного результата), а отсутствие атрофии по даннымвизуального метода оценки слизистой желудка у больных в 1,36 раза реже, чемуздоровых(отношениеправдоподобияотрицательногорезультата).Следовательно, визуальный метод оценки слизистой желудка слабоспецифичен для выявления атрофии слизистой тела желудка.
С учетом болеевысокой чувствительности и специфичности морфологического метода длявыявления атрофических изменений слизистой оболочки желудка, именно ониспользовался нами в дальнейшем для статистического анализа.Нарушение процессов регенерации,желудочныхямокразличнойхарактеризующееся наличиемконфигурации,ихрасширением,штопорообразной извитостью, тесным прилеганием друг к другу, ложнымиэпителиальнымивыростами,умереннымклеточнымиядернымполиморфизмом, гиперхромностью ядер, с образованием двух-, трехрядныеструктур, с клетками без признаков секреции, с большимколичеством98митозов, - было выявлено в подавляющем количестве гастробиоптатов (97%и 85,5% биопсий из антрального отдела и тела желудка, соответственно).ДостаточноизученавзаимосвязьмеждуналичиемНр-инфекцииинарушением клеточного обмена (дисрегенерацией слизистой оболочкижелудка), при длительном течении приводящим в том числе к атрофии,метаплазии и дисплазии слизистой оболочки желудка (Шакурова Н.Р., 2009).Нами были получены данные, говорящие о высокой частотевстречаемостиатрофическихизмененийкаквслизистойоболочкеантрального отдела, так и тела желудка.
В антральном отделе желудка атрофияСОЖ 1 степени была представлена у 33% пациентов, атрофия 2 степени у 27%,атрофия 3 степени у 5%. Отсутвовали атрофические изменения у 35%. Приисследовании гастробиоптатов слизистой оболочки тела желудка былавыявлена схожая морфологическая картина: атрофия 1 степени у 41%, 2степени – у 16%, 3 степени – у 2%, отсутствие атрофии определялось у 39%пациентов. Нарушение процессов регенерации было выявлено в подавляющемколичестве гастробиоптатов (97% и 85,5% биопсий из антрального отдела итела желудка, соответственно).Известно, что центральную роль в развитии атрофических измененийиграет обсемененность слизистой оболочки желудка хеликобактером. СегодняхорошоизученапоследовательностьструктурныхизмененийСОЖ,возникающих при ее колонизации Нр (так называемый «каскад Correa»)(Correa P., 1992).
Эти микроорганизмы, благодаря наличию у нихферментативной активности (уреазной, фосфолипазной, итд) и способностивырабатывать цитотоксины проникают в межклеточные пространства,приводят к повреждению эпителиальных клеток СОЖ и запускают каскадиммуновоспалительныхреакций.Такпротеазы,освобождающиесяполиморфно-ядерными лейкоцитами в ответ на инфекцию, разрушаютэпителий желез СОЖ, что в итоге ведет к развитию атрофии (Dixon M.F., 2001)Гастритические изменения, первоначально поверхностные и локализованные99в антральном отделе, со временем распространяются и на фундальный отдел,становлясь диффузными, и в дальнейшем с частотой 1-3% в год приобретаютатрофический характер.
Кроме того, Нр способствует выработке антител,которые перекрестно реагируют с париетальными клетками и могут вызыватьих атрофию (Шептулин А.А., 2012).В нашем исследовании пациенты, у которых было выявлено наличие HР,- 77 %, достоверно преобладали над пациентами с отрицательным результатомтеста на HР – 23%, что не противоречит мировым данным о значительнойраспространенностихеликобактернойинфекциисредигемодиализныхбольных (Rasmi Y. et al., 2012).При нарастании степени выраженности атрофических измененийслизистой оболочки тела желудка выявлено достоверное снижение всехосновных антропометрических показателей и показателей состава тела,полученныхкакподаннымкалиперометрии,такиподаннымбиоимпедансометрии. Схожие взаимосвязи были выявлены и при анализевлияния степени выраженности атрофических изменений антрального отделажелудкаподаннымморфологическогообследованиянаосновныеантропометрические показатели и показатели состава тела, полученные как поданнымкалиперометрии,такиподаннымбиоимпедансометрии.Определялось так же достоверное снижение уровня альбумина и общегобелка.Наличие инфекции Hp в слизистой желудка приводит к достоверномуснижению уровня общего белка сыворотки крови и достоверному снижениюуровня трансферрина сыворотки крови, при этом присутствие Hp в слизистойжелудка достоверно не влияет на уровень альбумина сыворотки крови.Показатель общего холестерина, показатели уровня азотемии и показателиэлектролитного обмена достоверно не изменились в зависимости отобсемененности слизистой желудка Hp.100Данная выраженная взаимосвязь атрофии СОЖ и развития НП упациентов на гемодиализе позволила высказать предположение об участииСОЖ в продукции и метаболизме одного из значимых факторов, влияющих нанутриционный статус.Абсолютное большинство авторов под атрофическими изменениями вСОЖ понимает уменьшение количества и размеров желез, упрощение ихклеточного состава или метаплазию желудочного эпителия в кишечный(Аруин Л.И.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
