Диссертация (1146661), страница 14
Текст из файла (страница 14)
и соавт, 2008). Исходя из функции желез, возможно развитиефункциональнойнедостаточности:экзокринной,эндокриннойилисмешанного типа. При этом наличие признаков экзокринной недостаточности(мальабсорбции, мальдигестии) являлось критерием исключенияприформировании группы исследования.Принимая во внимание данные о важном влиянии орексигенногогормона грелина, образующегося в желудке, на нутриционный статус, а такжерезультаты японских ученых, утверждающих, что атрофические измененияпри терминальной почечной недостаточности затрагивают эндокринныеклеткижелудка(КasackaI.,2003),представлялосьцелесообразнымисследование концентрации данного гормона в плазме пациентов сверифицированной НП, получающих терапию хроническим гемодиализом.В современной литературе неоднократно приводились данные оповышенном уровне грелина у пациентов на гемодиализе (Schmidt A.
et al.,2004; Jarkovska Z. et al., 2005; Guebre-Egziabher F. et al., 2005). Данный фактвступает в противоречие как с видимым отсутствием биологическойактивности данного гормона у больных на ГД, так и с положительнымирезультатами эмпирического лечения НП препаратами грелина и агонистовего рецепторов данной категории больных.Некоторую ясность в данный вопрос вносят работы Yoshimoto A.
еt al.(2002), показавших, что билатеральная нефрэктомия у мышей вызывала101повышение дезацил-грелина без существенных изменений уровня мРНКгрелина и дезацил-грелина в желудке, главном сайте продукции грелина. Ониже выявили, что почки играют важную роль как путь выведения и деградациидезацил-грелина. При этом известно, что ацилированный грелин проявляетбиологическую активность, в то время как дезацилированный – нет. Влиянииацилированной формы грелина на развитие недостаточности питания упациентов с заболеваниями почек обсуждается в исследованиях Oner-IyidoganY. (2011), который связывает это воздействие с изменением уровняпровоспалительных цитокинов.Нас интересовал уровень ацил-грелина плазмы именно как активнойформы гормона. При определении уровня ацил-грелина сыворотки кровиснижение гормона ниже нормальных значений выявлялось у 62 больных (60,7%), у 40 пациентов (39,3 %) было выявлено нормальное или несколькопревышающее норму значение уровня ацил-грелина сыворотки крови.Достоверных различий в уровне ацил-грелина сыворотки крови в зависимостиот пола выявлено не было.Аналогичные данные были получены Mafra D.
(2010) в недавнопроведенныхацилированнойисследованиях:формывыявленогрелинауснижениебольных,именноактивнойполучающихтерапиюхроническим гемодиализом.Данный факт имеет важное клиническое значение. В работах Suneja M.et al. (2011) показано, что что комбинация высокого уровня лептина, PPY иNPY в сочетании со сниженным уровнем ацил-грелина может вызыватьповышение артериального давления, уменьшение вазодилатации и вызыватьгипертрофию сердца, и все это может вызывать сердечно-сосудистыекатастрофы, которые часто являются причиной заболеваемости и смертностиу гемодиализных пациентов.
Об ассоцииации низкого уровеня ацил-грелина сразвитием кардиоваскулярной патологии у гемодиализных пациентовговорится и в других работах (Chou C.C. et al., 2010).102Mak R.H. et al. (2011) рассматривают грелин как предиктор смертностигемодиализных больных. Согласно их мнению, пациенты с ТПН, имеющиеНП, системное воспаление, низкий уровень ацил-грелина и высокий лептина,имеют самый высокий риск сметности и должны иметь наибольшую пользу отлечения грелином.Все вышеперечисленны факты побудили нас изучить связь уровня ацилгрелина сыворотки крови и показателей недостаточности питания.При снижении уровня ацил-грелина сыворотки крови отмечаласьдостоверноесниженияуровняобщегобелка,альбуминаиуровнятрансферрина крови.
Показатель общего холестерина, показатели уровняазотемии и показатели электролитного обмена достоверно не изменились взависимости от уровня ацил-грелина сыворотки крови. Величина показателяKt/V, показатели кислотно – основного состояния также достоверно неизменились в зависимости от уровня ацил-грелина сыворотки крови.При снижении уровня ацил-грелина сыворотки крови отмечаласьдостоверное снижения как ИМТ, так и отношение ФМТ/РМТ. Выявленодостоверноеснижениявеличиныжировоймассы,какподаннымкалиперометрии, так и по данным биоимпедансометрии, в зависимости отуровня ацил-грелина сыворотки крови.
Также получены достоверныеразличиямеждувеличиноймышечноймассыиподаннымбиоимпедансометрии, и по данным калиперометрии, в зависимости от уровняацил-грелина сыворотки крови.Данные результаты говорят несомненной о связи снижения уровня ацилгрелина и ухудшения нутриционного статуса пациентов, получающихтерапию хроническим гемодиализом. Исходя из этого, коррекция уровня ацилгрелина представляется важной клинической задачей.Причины нарушения баланса активной и неактивной форм гормонаостаются неясными и вероятно, могут быть связаны с изменением103функциональной активности слизистой оболочки желудка как основногосайта продукции и активации грелина, обусловленной ее морфологическоймодификацией. Подобное предположение о роли атрофии слизистой оболочкижелудка как ключевого фактор в формировании уровня ацил-грелина плазмыуже было высказано Kawashima J.
et al. (2009). С целью предотвращенияразвития атрофического гастрита целесообразно проведение эрадикационнойтерапиии. Согласно данным Osawa H. (2008), после эрадикации Нр отмечаетсямногократное повышение экспрессии желудочной мРНК препрогрелина.В настоящее время активно изучается возможность влияния на уровниацилированного грелина.
Tong J. et al (2013) внесли предложение об инфузиинепосредственно ацилированного грелина с целью влияния на углеводныйобмен и нутриционный статус.Другим перспективным направлением для коррекции недостаточностипитания, ассоциированной со снижением ацил-грелина, представляетсятерапия урокортином1 (Wang L.
et al., 2013).Центральная роль в этихисследованиях пренадлежит недавно обнаруженному пептиду урокортину 1(Urocortin 1) - пептиду, гомологичному кортикотропин-релизинг фактору(CRF) (Fatima A. et al., 2013). Исследования возможностей регуляции этойсистемы находятся в самом начале развития.Подводя итог вышеизложенному, мы считаем необходимым подчеркнуть,что недостаточность питания у пациентов на гемодиализе являетсямасштабной медицинской проблемой, междисциплинарный характер которойтребует объединения усилий врачей различных специальностей (терапевтов,эндокринологов, нефрологов, гастроэнтерологов).
В нашем исследованиибыло показано, что НР-ассоциированный атрофический гастрит тесно связансо снижением уровня ацил-грелина и развитием недостаточности питания упациентов на гемодиализе. Никто из пациентов, включенных нами висследование, никогда ранее не обследовался на предмет морфологическогосостояния СОЖ и уровня ацил-грелина и не получал терапии, направленной104на нормализацию баланса орексигенных и анорексигенных гормонов.Повышениеосведомлённостиврачейразличныхспециальностейоклиническом значении хеликобактерной инфекции, атрофических измененийСОЖ, уровня ацил-грелина сыворотки крови и совершенствование тактикиведения указанных пациентов, по нашему мнению, является одним изнаиболее значимых направлений развития медицинской помощи больным стерминальнойхроническимпочечнойгемодиализом.недостаточностью,Крометого,получающимцелесообразнотерапиюпроведениедальнейших научных исследований, направленных на уточнение механизмовразвития НП у гемодиализных пациентов и методов ее коррекции.105ВЫВОДЫ.1.
У пациентов с терминальной почечной недостаточностью, получающихтерапиюгемодиализом,отмечаетсявысокаяраспространенностьатрофических изменений слизистой оболочки желудка (41-67%) и большойпроцент (77%) обсемененности слизистой оболочки желудка Helicobacterpylori.2. У пациентов с терминальной почечной недостаточностью, получающихтерапию гемодиализом, с атрофическими изменениями слизистой оболочкижелудка имеется достоверное снижение жировой и мышечной масс тела, чтоможетсвидетельствоватьоеепатогенетическойроливразвитиинедостаточности питания.3. Обсемененность слизистой оболочки желудка Helicobacter pyloriспособствуетразвитиюнедостаточностипитанияупациентовнагемодиализной терапии.4.
Атрофия слизистой оболочки желудка и наличие Helicobacter pylori упациентов, получающих терапию хроническим гемодиализом, приводит кснижению ацил-грелина сыворотки крови.5.Снижение уровня ацил-грелина сыворотки крови является важнымпатогенетическим звеном в развитии недостаточности питания у пациентов,получающих терапию программным гемодиализом.106ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.1. При обследовании пациентов, получающих лечение программнымгемодиализом, целесообразно проведение эзофагогастродуоденоскопии иполучение гастробиоптатов для выявления морфологических измененийслизистой оболочки желудка, а также определение персистенциихеликобактерной инфекции.2. Угемодиализныхпациентовсподтвержденымиатрофическимиизменениями слизистой оболочки желудка и недостаточностью питаниянеобходимо определение уровня ацил-грелина сыворотки крови.3.
У пациентов, получающих терапию хроническим гемодиализом, приналичии инфекции Helicobacter pylori для профилактики и адекватнойкоррекции недостаточности питания показано проведение эрадикационнойтерапии.107СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.1. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л. Исаков В.А. Морфологическая диагностикаболезней желудка и кишечника// М.: «Триада-Х», 1998. –с. 483-496.2. Аруин Л.И. Значение биопсий при язвенной болезни// арх. Патологии, 1989– Т.51, №7.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
