Диссертация (1141173), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Рентгенография грудной клетки – патологическихизменений не выявлено.15.07.2016 г. ЭКГ – синусовый ритм, ЧСС 70 – 75 ударов в минуту.17.07.2016г.встерильныхусловияхвыполненазаменанефростомического дренажа типа pigtail Ch – 8. Выполнена антеграднаяпиелоуретрография, КТ мочевой системы с введение контрастного веществав нефростомический дренаж (рис. 29).20.07.2016 г. на основании посева мочи на стерильность назначенаантибактериальная терапия эртапенемом 1 грамм парентерально.21.07.2016г.выполненааутотрансплантацияправойпочкисформированием уретеровезикоанастомоза справа, стентирование правогомочеточника, удаление нефростомического дренажа справа.Отделение анестезиологии и реанимации – первые часы послеоперации состояние пациентки тяжёлое, обусловлено объёмом оперативноголечения.106Рис. 29 – 3D реконструкция КТ мочевой системы с введением контраста внефростомический дренаж.
Зелёная стрелка – культя правого мочеточника. Краснаястрелка – проекция интрамурального отдела левого мочеточника22.07.2016 г. в условиях РАО выполнена гемотрансфузия двух дозотмытых эритроцитов с целью замещения, гемоглобин до переливания 86 г/л,после – 130 г/л.24.07.2016 г.
пациентка переведена в отделение урологии, гдепродолжен эртапенем 1 грамм парентерально, эноксапарин натрия 80 мгподкожно. Курс эртапенема составил 5 суток, затем пациентка переведена натаблетированный амоксициллин/клавулонат.25.07.2016 г. выполнено УЗДГ общих подвздошных сосудов и сосудовпочечной ножки – кровоток сохранён.01.08.2016 г. с раны сняты швы, заживление первичным натяжением,пациентка в удовлетворительном состоянии выписана по месту жительства(рис. 30).Рис.30–3DреконструкцияКТконтрастированием после аутотрансплантациимочевойсистемысвнутривенным10721.08.2016 г. Удаление стента правого мочеточника.Медикаментозная реабилитацияЛечение «катетер-ассоциированной» инфекции мочевых путей:1.Оценка и своевременное восстановление уродинамики.2.Адекватная антибактериальная терапия (7 суток).3.Удаление, а в крайнем случае – замена уретрального дренажа.Если это инфекция нижних мочевых путей, назначаются почечноэкскретируемыеантибиотики.Нерекомендуетсяиспользованиефосфомицина и триметоприм/сульфаметоксозола (может использоваться приизвестной чувствительности патогенного возбудителя).Еслиинфекцияимеетгенерализованныйхарактер,необходимоназначение: 1) фторхинолонов, 2) ингибиторзащищённых пенециллинов, 3)цефалоспоринов 3 – 4-го поколения, 4) карбопинемов, 5) аминогликозидов всочетании с вышеперечисленными антибиотиками.Лечение острой задержки мочеиспускания.
В случае развития ОЗМсуществует несколько вариантов разрешения ситуации: 1) системнаякатетеризация и назначение селективныхa-блокаторов,2) установкауретрального дренажа на пять суток, назначение селективных a-блокаторов иуроантисептиков, 3) в случае неуспеха –выполнение троакарнойцистостомии и планирование дальнейшего лечения для избавления пациентаот дренажа (ТУР предстательной железы).Оптимальным методом является системная катетеризация с назначениемсоответствующей медикаментозной терапии.Лечение эректильной дисфункции. Группы медицинских препаратовдля лечения: 1) ингибиторы ФДЭ-5, 2) интракавернозные инъекции, 3)интрауретральные введение простаглондина Е1.Начинать медикаментозную терапию ЭД у мужчин после операций напрямой кишке надо незамедлительно после удаления уретрального дренажа.108Лечение ретроградной эякуляции. Нарушения эякуляции по причинеповреждения вегетативных нервных структур, обычно, необратимы.Перваялиниятерапиидолжнабытьнаправленанакоррекциюпсихического состояния данных пациентов.
Это требует специальныхзанятий с психотерапевтом, андрологом.Лекарственная терапия и её эффекты, к сожалению, ограничены. Внастоящий момент не существует эффективной медикаментозной терапиидля достижения желаемых результатов. Для лечения ретроградной эякуляциииспользуют:1.Агонисты a1-адренорецепторов.2.Антигистаминные, серотонинергические – увеличивают уровеньсеротонина в ЦНС, тем самым стимулируя зону коры головного мозга,отвечающую за половую активность. Доказательной базы эффективностиданного препарата нет.3.Дофаминомиметики – непрямая стимуляция дофамиергическихнервов в центральной и периферической нервной системе, приводя кстимуляции сексуального поведения, эякуляции и других половых рефлексову крыс.4.Ингибиторобратногозахватанорадреналинастимулируетполовое влечение.5.Имеются сведения о применении таких препаратов, какйохимбин, буспирон, апоморфин, окситоцин в назальной форме, однако ихэффективность не доказана.Лечение нарушений работы детрузора.
Терапия НДД направлена назащиту верхних мочевых путей, а именно профилактику восходящейинфекции в результате остаточной мочи; профилактику формированияуретерогидронефроза, также в результате остаточной мочи либо рефлюксапри ургентности и ДСД; профилактика развития почечной недостаточности.Гипотонии детрузора:1091.Парасимпатомиметики – обладают выраженным побочнымдействием.2.Селективные a1-адреноблокаторы – в случае наличия ДСД.3.Миорелаксантыцентральногодействия–снижаюттонуспоперечнополосатой мышечной ткани. Цель – расслабить сфинктр уретры вслучае ДСД.Препараты, которые применяются при гиперактивном мочевом пузыре1.М-холиноблокаторы.2.Трициклические антидепрессанты – блокируют обратный захватсеротонина и эпинефрина, оказывая седативный эффект.Используяпредложенныйнамиалгоритмлечебныхиреабилитационных мероприятий, удалось в течение 6 месяцев восстановитьсамостоятельное мочеиспускание у пациентов с гипотонией детрузора в 100% случаев.
Однако нам не удалось получить результаты лечения у пациентовс гиперактивным детрузором.4.1 Оценка качества жизни больных до и после клиническойреабилитацииКачество жизни пациентов с онкологическими заболеваниями являетсявторым по значимости критерием оценки результатов противоопухолевойтерапии после выживаемости.Согласно определению Всемирной организации здравоохранения(ВОЗ) под КЖ понимают «восприятие индивидуумом его положения в жизнив связи с целями, ожиданиями, стандартами и интересами».На современном этапе для оценки КЖ применяются различныеопросники,позволяющиеоценитьсубъективнуюудовлетворенностьпациента своим физическим и психическим состоянием, социальнымфункционированием, а так же степенью выраженности боли.Для изучения КЖ нами применялся метод социо-клиническогоисследования с использованием анкеты-опросника, разработанной кафедрой110урологииУральскойгосударственноймедицинскойакадемиииутвержденным Ученым советом лечебно-профилактического факультетаГОУ ВПО УГМА Росздрава 06 марта 2008 года №6.
Анкетированиепроводилось среди пациентов, у которых развились осложнения со сторонымочеполового аппарата после операций на толстой кишке. Сначала опроспроводился до реабилитационных мероприятий, а затем после проведенноголечения. Было выделено три группы пациентов. Первая группа это пациенты,у которых была повреждена мочевая система во время операции на толстойкишке. Вторая группа – все пациенты из проспективной части исследования.А третья – это только мужчины из проспективной части исследования. Такимобразом, мы оценивали КЖ у больных до восстановления целостностимочевых путей и после восстановления (в таблице 13 – I и II); КЖ докоррекцииЭДинейрогенныхрасстройствдетрузораипослемедикаментозной коррекции (в таблице 13 – III и IV, V и VI).Анкета состоит из 19 пунктов, но первые 7 не представлены в табл. 13,так как содержат данные пациентов общего значения (имя, пол, возраст идр.). Остальные 12 вопросов характеризуют физическое и психическоездоровья.
Преимущество представленного опросника в его адаптированностик урологическим больным, поскольку помимо оценки состояния здоровья вцелом,наличияфизическойболикактаковой,еевлияниянатрудоспособность пациента в анкете присутствуют вопросы, касающиесяпроблемизменениямочеиспускания: частоты, неудержимых позывов, затруднения,цветамочи.Представленнаявопросникедетализацияурологических жалоб позволяет наиболее полно оценить КЖ пациентовпосле проведенного курса лечения.Анализ КЖ больных осуществлялся в основном по пятибалльнойшкале.111Таблица 13 – Количественные показатели качества жизни у пациентовразных групп до и после лечения КРРПоказатель1234Общеездоровьена моментвыпискиГруппаIIIIIIIVVVI(N = )(N = 27)(N = 62)4,9±0,4* 3,6±0,4 4,3±0,31 3,8±0,3 4,3±0,2* 3,5±0,4(I и II)*7(V и VI)(III иIV)Общее4,6±0,12 4,6±0,3 4,3±0,31 4,1±0,2 4,2±0,2 4,5±0,2здоровье(I и II)5по сравнению сгодом ранееНаличие5,2±0,3* 3,5±0,4 4,5±0,26 3,8±0,2 4,5±0,2* 3,6±0,5сильной(I и II)*(V и VI)физической(III иболи заIV)последнеевремяВлияние боли 3,8±0,3* 2,7±0,5 3,4±0,14 3,0±0,4 3,3±0,4* 2,8±0,3на(I и II)*(V и VI)трудоспособ(III иностьIV)5Частотамочеиспускания6Наличие4,2±0,4 3,1±0,3 4,2±0,4 3,4±0,2 4,2±0,3* 3,4±0,2затруднения1(V и VI)примочеиспусканииНаличие3,0±0,25 2,2±0,2 2,9±0,45 2,6±0,2 3,5±0,32 3,2±0,2изменения*25цвета мочи(I и II)78Наличиевнезапных инеудержимых4,1±0,22,9±0,3 3,9±0,18 3,3±0,2 3,9±0,2* 3,7±0,2*5(V и VI)(III иIV)4,3±0,26 3,3±0,4 4,2±0,34 3,8±0,3 3,9±0,3* 2,8±0,2*(V и VI)6(III и112позывов кIV)мочеиспусканию9 Влияние физи- 22,2±3,2 26,6±2, 23,3±2,3 25,3±2,ческого*5*1состояния на(I и II)(III итрудоспособноIV)сть10Социальная4,3±0,4* 3,2±0,3 3,6±0,14 3,3±0,2значимость –(I и II)5*4оценка(III ивзаимоотношеIV)ний сдрузьями,родственниками, коллегами11Влияние4,2±0,2 3,4±0,4 3,7±0,1* 3,2±0,1здоровья на(III и5выполнениеIV)физическихнагрузок12 Оценка своего 25,5±2,1 30,3±4, 26,3±2,3 30,3±3,настроения,30счастья,спокойствия,умиротворенияи т.д.24,1±2,3 28,2±1,*2(V и VI)3,2±0,36 3,3±0,4*(V и VI)3,3±0,25 3,3±0,2*2(V и VI)26,0±4,2 29,5±5,0Примечание: I и II – пациенты до восстановления целостности мочевых путей ипосле реконструктивно-пластических операций на мочевых путях, III и IV – мужчины изпроспективной части исследования, V и VI – все пациенты из проспектиной частиисследования; * различия достоверны при (р < 0,05).Результаты, которые продемонстрированы втаблице говорят остатистически значимых различиях по шести пунктам анкеты в первойгруппе (I и II столбцы); по восьми в второй группе (III и IV столбцы); подевяти в третьей группе (V и VI столбцы).
По остальным пунктам анкетырезультаты отличались статистически незначимо.Анализ полученных данных выявил более низкое качество жизнипациентов, у которых развились осложнения урологического профиля после113операциинатолстойкишке,чемутехжепациентовпослереабилитационного лечения.Полученные результаты оценки КЖ позволяют сделать обоснованныйвывод о настоятельной необходимости наблюдения и лечения пациентов сразвившимися урологическими осложнениями различного характера послехирургического лечения КРР, что, в свою очередь, позволит повысить КЖ, атакже устранить дополнительный фактор инвалидизации в данной группепациентов.114ЗАКЛЮЧЕНИЕКолоректальный рак – актуальная проблема современной медицины, онявляется третьей по распространённости локализацией всех злокачественныхновообразований среди мужчин и женщин в мире.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
