Диссертация (1141173), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Фактически значение максимального потока мочи не82изменяется, и если сравнить зависимость выделенного объёма мочи отскорости, то во всех случаях объём выделенной мочи после операции былзначительно меньше, чем до, так как позыв к мочеиспусканию появлялся применьшем объёме мочи в пузыре а скорость её изгнания практически, былатакой же.Рис. 17 – Графики значений Qmax у мужчин до и после операцииСледующим диагностическим этапом было выполнение КУДИ дляподтверждения возникших нарушений работы детрузора.На первый взгляд максимальная скорость мочеиспускания одинаковая,однако объем мочи, который выделялся, был значительно меньше, чем дооперации, и составлял 70 – 80 мл. Было выполнено КУДИ, результатпредставлен на рис.
18, после чего установлен окончательный диагноз –нейрогенный детрузор.В одном случае среди мужчин (4 %) было выявлено резкое снижениезначения Qmax и Qave (помечен красным кругом на рис. 17), чтосвидетельствовало в пользу гипоактивности детрузора.83Рис. 18 – Нейрогенная гиперактивность мочевого пузыря. Фаза накопления.Ургентность детрузора при небольшом объёме жидкости в пузыре (красная стрелка иовал) при этом непроизвольное подтекание мочи ( зелёная стрелка и овал)Среди женщин, которые предъявляли различные жалобы на нарушениемочеиспускания, тоже наблюдались изменения его максимальной скорости.Однако случаи гипоактивности детрузора наблюдались чаще (рис.
19). В трехслучаях значения Qmax расценивались как субнормальные, то есть значениеQmax было меньше нижней границы нормы, однако клинических жалобпациенты не предъявляли. Стремительный тип мочеиспускания был выявлентакже в трёх случаях.Рис. 19 – График значений Qmax у женщин до операции и после84Для объективного подтверждения гипотонии детрузора выполнялосьКУДИ рис. 20.Рис. 20 – Нейрогенная гипоактивность мочевого пузыря. Фаза опорожнения.Внутрипузырное давление (зелёная стрелка) соответствует абдоминальному (синяястрелка), при этом скорость потока мочи Qmax – 7 мл/с (при норме выше 15 мл/с).Присравнениилинейныхграфиковмаксимальнойскоростимочеиспускания всей проспективной группы больных среднее значение Qmaxдо операции выше среднего значения Qmax после операции (табл.
10).Таблица 10 – Сравнение скорости мочеиспускания (Q) у пациентов до ипосле операции по поводе КРР.ПоказательQmax мл/с.,Me [Q1;Q3]Qave, мл/с.,Me [Q1;Q3]До операции(n = 62)25,5 [Q1 – 16,5; Q3 –41,5]13,5 [Q1 – 9,0; Q3 –20,75]После операции(n = 62)19,5 [Q1 – 13,0; Q3 –25,75]13,5 [Q1 – 8,0; Q3 –21,75]pp = 0,000293p = 0,27285Разница между средним значением Qave до и после операции быластатистически незначима. Нам не удалось найти статистически значимуюразницу и корреляцию между видом оперативного вмешательства иразвитием нарушений мочеиспускания (табл. 11).Таблица 11 – Сравнение скорости мочеиспускания (Q) у пациентов до ипосле операций на ободочной и прямой кишкахПоказательQmax мл/с., дооперации,Me [Q1;Q3]Qave мл/с.,послеоперацииMe [Q1;Q3]Qave мл/с., дооперации,Me [Q1;Q3]Qave мл/с.,послеоперацииMe [Q1;Q3]Операция наободочной кишке(n = 62)26,0 [Q1 – 19,0; Q3 –43,0]Операция на прямойкишке(n = 62)25,0 [Q1 – 13,25; Q3 –35,75]p18,0 [Q1 – 12,25; Q3 –21,0]12,5 [Q1 – 8,0; Q3 –21,75]p = 0,113414,0 [Q1 – 10,0; Q3 –25,0]12,0 [Q1 – 8,25; Q3 –32,0]p = 0,121712,0 [Q1 – 7,25; Q3 –19,5]19,5 [Q1 – 8,25; Q3 –32,0]p = 0,1134p = 0,2013Таким образом, нарушение работы детрузора после операций на толстойи прямой кишках было диагностировано у 15 пациентов (24,5).
Среди нихмужчин 5 (33,3), женщин 10 (67,7). Структура детрузорной дисфункцииследующая: гиперактивный мочевой пузырь был диагностирован у 7пациентов (46,6), гипоактивный мочевой пузырь – у 8 пациентов (53,4).Гиперактивность детрузора преимущественно развивалась у мужчин,гипоактивность – у женщин.Значения максимальной скорости мочеиспускания после операциибыли ниже, чем до операции, что свидетельствует о том, что операции наободочной и прямой кишках приводят к дисфункции детрузора.863.5 Сексуальные расстройства у мужчин после операций по поводуколоректальным ракомВ проспективной группе параллельно с изучением дисфункции детрузорабыли изучены половые расстройства у больных мужского пола, которыеперенесли оперативное лечение КРР. В исследование вошло 27 пациентов сразличной степенью ЭД.При осмотре 27 больных патологии наружных половых органов невыявлено.
Половое развитие – по мужскому типу. Гипотрофии яичек невыявлено ни в одном из случаев. При осмотре гениталий в 9 случаях (33,3)выявлен сниженный тонус кожи мошонки.10 (37 %) пациентов имели ожирение с индексом массы тела более 25кг/м2, во всех случаях это была первая степень (ИМТ 25,0 – 29,9 кг/м2). 18(66,7)пациентовотмечалиповышеннуюутомляемость,снижениеработоспособности, снижение мышечной массы.Жалобы на недостаточность эрекции и снижение либидо отмечали 6(22,2 %) пациентов, эякуляторных нарушений не было.Из 27 пациентов регулярной половой жизнью жили 21 (77,8 %).Остальные имели периодические половые контакты с воздержанием более 1года.Все пациенты как в дооперационный, так и в послеоперационныйпериоданкетированысиспользованиемМеждународногоиндексаэректильной функции.
Сумма баллов по МИЭФ колебалась от 5 до 25. В 5случаях (18,5 %) была диагностирована выраженная ЭД, в одном (3,7 %) ЭДумеренной степени, в 12 (44,4) ЭД лёгкая, в 9 случаях (33,3 %) ЭДотсутствовала. Среднее количество баллов до операции по опроснику МИЭФсоставляло 19 [Q1 – 17,5; Q3 – 22,0], структура оперативных вмешательствпредставлена на рисунке 14.Мы провели анализ по основным нозологическим формам, которые внаибольшей степени влияют на эректильную функцию. Это, прежде всего,87абдоминальное ожирение, артериальная гипертония и сахарный диабет. 10(37) пациентов имели ожирение, у 20 (74,1 %) была гипертоническая болезньI и II стадии.
Сахарный диабет не диагностирован ни в одном из случаев.У 6 (22,2 %) пациентов диагностирован гипогонадизм, т.е. уровеньобщего тестостерона <12 нмоль/л, в остальных случаях уровень тестостеронапревышал 12 нмоль/л.Таким образом, в нашем анализе в 5 случаях была выявлена ЭДзначительной степени и в одном – умеренной, что было связано соснижением уровня тестостерона в сыворотке крови у всех этих пациентов( < 12 нмоль/л ). Возможно, астеновегетативный синдром (усталость,снижение работоспособности, мышечной массы) связан с возрастнымгипогонадизмом, а возможно, с наличием опухоли и, как результат,снижением статуса активности.После проведённого оперативного лечения через 5 недель мы провелиповторный осмотр, опрос и повторили анкетирование с использованиемМИЭФ.
Жалобы на недостаточность эрекции предъявляли 15 пациентов(55,5 %), на снижение либидо 9 (33,3 %). Также появились жалобы наотсутствие семяизвержения – 2 (7,4 %). В 12 (44,4 %) случаях быладиагностирована выраженная ЭД, в 3 (11,1) – ЭД умеренной степени, в 8(29,6 %) – ЭД лёгкой, в 4 случаях (14,8 %) ЭД отсутствовала. Среднееколичество баллов до операции по опроснику МИЭФ составляло 12 [Q1 – 6,0;Q3 – 18,0].Таким образом, пациентов, которые стали предъявлять жалобы нанедостаточность эрекции, стало на 9 (33,3 %) больше. Это больные, укоторых ЭД отсутствовала или была лёгкой степени до операции, а послепроведённого лечения ЭД стала умеренной в 2 случаях 9 (7,4 %), а в 7(25,9 %) выраженной.
Динамика изменения количества баллов по МИЭФ наразличных этапах лечения представлена в таблице 12.88Таблица – 12 Сравнение баллов по шкале МИЭФ-5 у пациентов, которыеподверглись операции по поводу КРР, до операции, после операции и послелечения малыми дозами ФДЭ-5.ПоказательЭД дооперацииMe (Q1; Q3)(n – 27)ЭД послеоперацииMe (Q1;Q3)ЭД послелечения Me(Q1; Q3)(n – 27)(n – 27)pp 1-2 = 0,00165ЭДMe (Q1;Q3)12 [Q1 – 17,5; 12 [Q1 – 6,0; 18 [Q1 – 10,0; p 2-3 = 0,036Q3 – 22,0]Q3 – 18,0]Q3 – 19,0]p 1-3 = 0,00851Примечание: p 1-2 – сравнение групп пациентов до операции и после; p 2-3 –сравнение групп пациентов после операции и после лечения;p 1-3 – сравнениегрупп пациентов до операции и после лечения.Пациентов, которые стали отмечать низкое либидо после операциибыло 3 (11,1 %).
Либидо снижалось, скорее, в связи с наличием кишечнойстомы, так как во всех случаях была проведена брюшно-промежностнаяэкстирпация прямой кишки. А также после операции Гартмана появиласьретроградная эякуляция в 2 случаях (7,4 %). Все больные, у которых послеоперации снизилась сумма баллов по МИЭФ, подвергались операции напрямой кишке: 4 – брюшно-промежностных экстирпаций, 4 – переднихрезекции и 5 низких передних резекций прямой кишки.Пациентам, которые стали предъявлять жалобы на ЭД (9 человек), длялечения были назначены ингибиторы ФДЭ-5 типа.
Мы использовалипрепарат тадалафил 5 мг ежедневно в течение восьми недель от моментапостановки диагноза; мы проводили контрольный осмотр и анкетирование поМИЭФ 8 недель. Динамика изменения жалоб и эректильной функции поМИЭФ на фоне проводимого лечения представлена на рис. 21 и 22.89Рис. 21 – Динамика изменения жалоб на протяжении всего исследованияСреди больных, которые получали лечение ингибиторами ФДЭ-5 типа,эректильную функцию не удалось восстановить в 3 случаях (11,1 %),поэтому они продолжали предъявлять жалобы на недостаточность эрекции.Эти пациенты перенесли брюшно-промежностную экстирпацию прямойкишки.
В 6 случаях (22,2 %) отмечена нормализация эректильной функции ивозобновление половых контактов.90Рис. 22 – Динамика изменения эректильной функции (МИЭФ) на протяжении всегоисследованияТакже у этих 6 пациентов произошла нормализация эректильнойфункции. Среднее количество баллов по МИЭФ после лечения тадалафиломсоставило 18 [Q1 – 10,0; Q3 – 19,0], что на 6 баллов выше, чем через 5 недельпосле операции, p = 0,036.Среди них лишь один пациент подвергсябрюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, во всех остальныхслучаях выполнялась передняя и низкая передняя резекция прямой кишки.Таким образом, количество половых расстройств среди мужчин послеоперативного лечения КРР, по нашим данным, составило 40,7 %, из них в81,8 случаев это ЭД, а в 18,2 – ретроградная эякуляция.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
