Диссертация (1141173), страница 17
Текст из файла (страница 17)
С каждым годомколичество больных, страдающих КРР, растёт, а соответственно растёт иколичество операций по поводу злокачественных заболеваний толстой ипрямой кишок. Увеличивается не только количество операций, но и объёмоперативных вмешательств, что происходит за счёт совершенствованиядиагностики, хирургических технологий, анестезиологического пособия илекарственной терапии. Рост заболеваемости, абсолютного числа операций,несвоевременная диагностика злокачественных новообразований толстойкишки, расширение объёма оперативных пособий влекут за собой ростосложнений. В структуре последних одно из первых мест занимаютосложнения со стороны органов мочеполовой системы. Часть этихосложнений непосредственно влияет на продолжительность жизни больного,а часть – на качество, что не менее важно, и поэтому определяет важнейшуюсоставляющую современной терапии.Работа была разделена на две части, первая носила ретроспективныйхарактер и была выполнена на основании анализа 241 историй болезни.Вторая часть носила проспективный характер в неё вошли 88 наблюдений.На основании проведённого анализа 329 случаев установлен характерурологических осложнений, которые встречаются у больных КРР наразличныхэтапаххирургическоголечения.Структураосложненийследующая: 1.
Инфекции мочевой системы встречаются в 15,8 % случаев, в 5% она развивается на этапе диагностики и стадирования опухоли, допроведения хирургического вмешательства. Причина её развития – этоинвазия рака в мочевую систему (мочевой пузырь). При этом патологическое115сообщение у пациентов, страдающих КРР, формируется в 2 % случаев. В 10,9% случаев инфекция развивается в послеоперационный период. У 2,8 %пациентов, страдающих КРР, симптомы воспаления мочевыводящих путей вобщей клинической картине доминируют, а тяжесть состояния обусловленасистемным воспалительным ответом.
2. Интраоперационно мочеполовойаппарат был повреждён в 7 % случаев. Структура повреждений: первое местозанимает повреждение мочеточников – 11 (4,6 %) наблюдений, второе местозаняли повреждения уретры – 2 (0,8 %) наблюдения. 3. Острая задержкамочеиспускания развивалась в 9 % случаев. 4. Нарушение работы детрузорапосле операций на толстой и прямой кишках было диагностировано в 24,2 %случаев. Среди них у мужчин в 33,3, женщин 67,7 случаев. Структурадетрузорной дисфункции следующая: гиперактивный мочевой пузырь былдиагностирован в 46,6 гипоактивный мочевой пузырь – в 53,4 % случаев.Гиперактивность детрузора преимущественно развивалась у мужчин,гипоактивность у женщин. 5.
Количество половых расстройств средимужчин после хирургического лечения КРР, по нашим данным, составило33,3 %. Среднее количество баллов по МИЭФ после операции снизилось на 7(с 19 [Q1 – 17,5; Q3 – 22,0] до 12 [Q1 – 6,0; Q3 – 18,0] ), p = 0,00165, чтообъективно подтверждает развитие ЭД.На этапе диагностики опухоли толстой и прямой кишок было выявленововлечение мочеточников в опухолевый процесс в 6,8 % случаев. Из них в60 % случаев была оказана паллиативная помощь в виде наложениянефростомических дренажей, в остальных 40 % в качестве первого этапалечения устанавливался стент в ВМП.
Мочевой пузырь был вовлечён в 3,6 %случаев, из них в 67 % случаев был сформирован мочепузырнотолстокишечный свищ, предстательная железы – 0,8 % случаев.Также было установлено, что ИМП на этапе диагностики КРРвстречаются в 4,8 % случаев. У 2,9 % пациентов, страдающих КРР, изретроспективной группы симптомы воспаления мочевыводящих путей в116преобладали в общей клинической картине, а тяжесть состояния былаобусловлена поражением последней.
Это, в первую очередь, требует леченияи купирования атаки острой инфекции мочевых путей. Патологическоесообщение между толстой кишкой и мочевым пузырём было сформировано в2 % случаев среди всей ретроспективной группы. Параллельно былопределён симптомокомплекс, который свидетельствует об инвазии КРР вмочевую систему и предложен диагностический алгоритм для выявленияинвазии рака толстой и прямой кишок в нижние мочевые пути.Нами были определены показания к назначению дренирования ВМПперед оперативным вмешательство по поводу КРР. Показания определяютсяна основании результатов КТ и МРТ. Соблюдения методики выполнения КТс внутривенным введением контраста, а также дальнейшая оценка мочевойсистемы на КТ-граммах позволяет диагностировать признаки, которыесвидетельствуют о компрометации мочевой системы КРР. Это, в своюочередьпозволяетпрогнозироватьвозможныеинтраоперационныеосложнения, связанные с хирургическим приёмом, а также эффективнопрофилактировать их.На основании анализа проспективной группы пациентов установлено,что в 45 % случаев оперативному лечению подвергаются пациенты, укоторых выражены симптомы нижних мочевых путей по причине ДГПЖ.Средний возраст этих мужчин составил 65,8 лет [Q1 – 9,5; Q3 – 19,5]; среднийобъём гиперплазированной ткани был 28,8 см3 [Q1 – 9,5; Q3 – 19,5]; среднийбалл по шкале IPSS – 12,2 [Q1 – 8; Q3 – 16]; среднияя величина Qmax составила15,1 мл/с [Q1 – 9,5; Q3 – 19,5].
Известно, что вероятность возникновения ОЗМв послеоперационный период у мужчин старше 49 лет повышается в 3,4 раза,особенно на фоне ДГПЖ. Дополнительно оперативное вмешательство напрямой кишке увеличивает риск развития ОЗМ, так как приводит кгипотонии детрузора.
Всем мужчинам с диагностированной ДГПЖ и СНМПназначались препараты из группы селективных a1-адреноблокаторов. Ни в117одном из случаев среди мужской популяции не было выявлено ОЗМ впослеоперационный период, кроме 3 (3,4 %) женщин из проспективнойгруппы исследования. Причиной ОЗМ была нейрогенная дисфункция,которая развилась после операций на прямой кишке. Таким образом, считаемцелесообразно включать в план обследования пациентов перед операцией поповоду КРР, которые старше 49 лет и имеют СНМП, осмотр уролога.В интраоперационном периоде в 5,4 % случаев была поврежденамочевая система.
Мочеточник повреждался в 4,6 % случаев, предстательнаяжелеза и уретра – 0,8 %. Было установлено, что риск повреждениямочеточников существует у тех пациентов, у которых опухоль локализуетсяв слепой кишке, ректосигмоидном отделе, сигмовидной и верхней третипрямой кишки.С нашей точки зрения, повреждения мочевой системы происходят врезультате компрометации мочевой системы опухолью, что предопределяетвозможное повреждение.
Единственным методом профилактики подобныхситуаций является дренирование ВМП, поэтому сформулированы показаниядля дренирования. Мы провели сравнительный анализ двух групп пациентов,которымпроводилосьдренированиеВМПсцельюпрофилактикиповреждения и не проводилось. В группе пациентов, которым проводилосьдренированиеВМП,повреждениймочевойсистемынебыло,чтосвидетельствует о эффективности данного профилактического мероприятия.Интраоперационномочеполовогобылоаппарата.диагностированоВовсех30,8случаях%поврежденийбыливыполненывосстановительные операции.В результате повреждений мочевой системы в послеоперационномпериоде были диагностированы: свищи – 4 наблюдения, из них 2 – уретропромежностные, 1 – уретеро-влагалищный, 1 – уретеро-прямокишечный. Ниодному из пациентов с уретро-промежностными свищами не удалосьвосстановитьпроизвольноемочеиспусканиеестественнымпутём.В118остальных двух случаях была восстановлена целостность мочеточника спомощью реконструктивно-пластических операций.
Стриктуры нижнейтрети мочеточника с формированием гидронефроза были диагностированы в4 случаях, уриномы – 2.Целостность мочевой системы была восстановлена в 84,6 %посредством реконструктивно-пластических операций, в одном случаевыполнена аутотрансплантация почки.ИМП в послеопрационный период развивалась в 15,8 % случаев. Изних в ретроспективной группе в 10,9 %, в проспективной – 2,3 . Причинамиразвития инфекции были: 1) длительное стояние уретрального дренажа, 2)хирургическое вмешательство на мочевой системе в комбинации свмешательствами по поводу КРР, 3) наличие фоновых заболеваний (ДГПЖ,неоадъювантная лучевая терапия).ПослеоперационнаяОЗМвретроспективнойгруппебыладиагностирована в 6,6 % случаев.
Во всех удалось консервативным способомвосстановить самостоятельное мочеиспускание. Ни один из пациентов, укоторых случилась ОЗМ, не был осмотрен урологом перед операцией, ниодин не получал медикаментозную терапию a1-адреноблокаторами.Общий уровень нейрогенных расстройств составил 24,2 %.
ИспользуяалгоритмлеченияНДД(см.рисунок23),удалосьвосстановитьсамостоятельное мочеиспускание у пациентов с гипотонией детрузора в100 % случаев и уменьшить явления ургентности у пациентов сгиперактивным мочевым пузырём. Последнее подтверждается таблице 13.Количество половых расстройств среди мужчин после оперативноголечения КРР, по нашим данным, составило 40,7, а ЭД, в частности 33,3 %случаев. Ингибиторы ФДЭ-5 в малых дозах, ежедневно, которые назначалисьпациентам с ЭД показали свою эффективность в лечении и реабилитациимужчин с ЭД после оперативного лечения КРР.119ВЫВОДЫ1.Ретроспективный анализ результатов хирургического лечения241 пациента, страдающих колоректальным раком, выявил следующиеосложненияурологическогопрофиля:инфекциямочевойсистемыразвивается в 15,8 % случаев; острая задержка мочеиспускания развивается в6,6 %; повреждения мочевой и половой системы в 5,4 %; нейрогенныйдетрузор в 24,2 %; половые расстройства в 40,7 % наблюдений.2.Разработаныивнедреныдиагностическиеилечебныемероприятия для профилактики урологических осложнений: дренированиемочеточника для предотвращения его повреждения, назначение a1адреноблокаторов перед операцией у пациентов с симптомами нижнихмочевых путей, назначение антибактериальная терапия перед операциейпациентам с лучевым поражением мочевого пузыря3.Присравнительноманализегрупппациентов,послехирургического лечения колоректального рака, в результате внедренияпрофилактических и лечебных мероприятийотмечено снижение уровняпослеоперационных случаев инфекции мочевых путей с 10,9 % вретроспективной группе до 2,3 % в проспективной; острой задержкимочеиспускания в послеоперационном периоде снизилась с 6,6 % вретроспективной до 3,4 % в проспективной группе; сведены на нетинтраоперационные травмы мочеполового аппарата; работа детрузоранормализуется в 100 % случаев; эректильная функция восстанавливается в 67% случаев.4.Разработанный алгоритм реабилитационного лечения пациентов,которые прошли хирургическое лечение КРР, позволил восстановитьцелостность мочевых путей в 84,6 % случаев, то есть минимизироватьотдалённые осложнения урологического характера.120ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.В протоколе предоперационного обследования пациентов сдиагнозом рак слепой, сигмовидной, ректосигмоидного отделов толстойкишки и прямой кишки хирург должен уделить особое внимание жалобамсосторонымочевойиполовойсистем.ВыполнитьУЗИмочевыделительной системы, а при наличие изменений уродинамики поверхним и нижним мочевым путям выполнить отсроченную фазу КТорганов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза свнутривенным введением контраста.2.При диагностике расстройств и вовлечения в опухоль мочевой иполовой систем на основании жалоб, УЗИ мочевыделительной системы иКТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого тазанеобходимопривлечениеурологадлядетальногоурологическогообследования в соответствие с разработанными алгоритмами.3.МетодоммочеточниковПоказаниемявляетсякпрофилактикидренированиедренированиюявляетсяповрежденийверхнихмочевыхпутей.крупнаяопухольслепой,сигмовидной, ректосигмоидного отделов толстой кишки и прямой кишкис прорастанием в клетчатку забрюшинного пространства.4.Мочеточниковый катетер необходимо использовать когда нетуродинамических нарушений по верхним мочевым путям, а дренированиенеобходимо на короткий срок, то есть на время операции.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
