Диссертация (1141173), страница 12
Текст из файла (страница 12)
9 – Структура симптомов нижних мочевых путейВсем пациентам из проспективной части исследования проводилосьстандартное урологическое обследование. Ни в одном из случаев припальцевом ректальном исследовании не были диагностированы плотныеочаги в предстательной железе (ПЖ). В двух случаях выявили повышениепростат-специфического антигена выше 4 нг/мл. В дальнейшем былавыполнена биопсия ПЖ, во всех случаях диагностирована аденокарцинома.Один из этих пациентов был исключён из исследования, так как ему быловыполнено симультанное вмешательство – радикальная простатэктомия ипередняя резекция прямой кишки, и невозможно было объективно оценитьфункцию мочеиспускания в послеоперационном периоде.
Другому послеоперативного лечения рака толстой кишки и полного восстановления былавыполнена высокодозная брахитерапия.В группе мужчин из проспективной группы не у всех были выявленыСНМП, а соответственно, не все пациенты имели риск развития ОЗМ. Такимобразом, можно выделить две подгруппы больных: те 19 больных (45 %), укоторых были выявлены СНМП, и те 23 (55 %), у которых этих симптомов небыло.
Основные показатели, определяющие степень тяжести СНМП упациентов из проспективной части исследования, представлены в таблице 8.74Таблица 8 – Основные показатели, определяющие степень тяжестисимптомов нижних мочевых путейПоказательПациенты с СНМППациенты без СНМПMe [Q1; Q3]Me [Q1; Q3]Возраст65,8 [Q1 – 9,5; Q3 – 19,5]57,9 [Q1 – 55,25; Q3 –62,75]Объёмгиперплазированнойткани ПЖ в см328,8 [Q1 – 9,5; Q3 – 19,5]10,4 [Q1 – 5; Q3 – 13,5]12,2 [Q1 – 8; Q3 – 16]4,6 [Q1 – 2; Q3 – 7]15,1 [Q1 – 9,5; Q3 – 19,5]17,5 [Q1 – 12,75; Q3 –21,5]Коэффициент IPSSQ max в мл/сИз таблицы 8 видно, что пациенты, у которых наблюдались СНМП, былистарше, что свидетельствует в пользу большего риска развития ОЗМ. Объемгиперплазированной ткани ПЖ был значительно выше.
Таким образом,компонентинфравезикальнойобструкциипреобладал.Обэтомсвидетельствует и максимальная скорость потока мочи, которая была меньшеу пациентов с СНМП. Коэффициент IPSS, который свидетельствует овыраженности СНМП, был выше в группе мужчин с СНМП. Отсюда следует,что те пациенты, у которых были СНМП, имели реальный риск развитияОЗМ после операции. Это подтверждается и наличием симптомов нарушениямочеиспускания, и объективными показателями, такими как возраст, объёмгиперплазированной ткани ПЖ, коэффициет IPSS и скорость потока мочи.Сравнить пациентов, у которых была ОЗМ, с пациентами, у которыхбыли СНМП, можно только по одному показателю – среднему возрасту: 72,1[Q1 – 67,75; Q3 – 78,75] и 65,8 [Q1 – 9,5; Q3 – 19,5].
Необходимо отметить, чтопо данным эпидемиологических исследований 50 % мужчин после 60 лет75имеют симптомы нарушения мочеиспускания. Отсюда пациенты, у которыхразвилась ОЗМ, могли иметь нарушения мочеиспускания ирритативнообструктивного характера до операции по поводу КРР.Дополнительно сравнили виды оперативных вмешательств, которымподверглись пациенты.
На рисунках 10 и 11 представлена структура видовопераций, они были примерно одинаковые и примерно в одинаковомсоотношении. Это позволяет считать, что они не могли существеннымобразом определить развитие ОЗМ.Рис. 10 – Структура видов оперативных вмешательств в группе пациентов без СНМПРис. 11 – Структура видов оперативных вмешательств в группе пациентов с ОЗМ76Единственным отличием в вышеописанных группах было то, что всепациенты из проспективной группы, у которых были выявлены СНМП,получали лечение a1-адреноблокаторами по поводу ДГПЖ в отличие отпациентов с ОЗМ. Таким образом, данное лечение являлось методомпрофилактики развития ОЗМ в послеоперационном периоде у больных,которые подверглись операции по поводу КРР.3.4Нейрогеннаядисфункциядетрузораубольныхколоректальным ракомНейрогенная дисфункция мочевого пузыря – одно из самых частыхнежелательных последствий хирургического лечения рака толстой кишки.Причинойразвитияинтраоперационноенарушеннойповреждениеработывегетативнойдетрузоранервнойявляетсясистемынасакральном уровне.В группу больных для изучения нейрогенной дисфункции детрузоравошли 62 человека, из них 27 мужчин и 35 женщин.
Структура операций,отдельно среди мужчин и женщин, представлена на рисунках 12,13,14.Рис. 12 – Структура операций, которым подверглись больные из проспективной группы77Рис. 13 – Структура операций в проспективной группе среди женщинРис. 14 – Структура операций в проспективной группе среди мужчинКлиническая картина была отчасти описана в разделе 3.3 «Остраязадержка мочеиспускания у больных КРР» (см. рис.
8 и 9), где подробнорассмотрены СНМП у пациентов перед оперативным лечением. Однако былипредставлены данные лишь мужской группы. Для наглядности приводим ихещё раз совместно с данными женской группы (рисунок 15).78Рис. 15 – Структура симптомов нижних мочевых путей и их количественнаяхарактеристика в проспективной группе до операцииПосле проведенных операций структура и количество СНМП изменились(рис. 16).79Рис. 16 – Структура симптомов нижних мочевых путей и их количественнаяхарактеристика в проспективной группе после операцииДо операции ургентность позыва, учащённое дневное и ночноемочеиспускание наблюдались в 5,7 % случаев среди женщин и в 3,7 % среди80мужчин, после увеличилась на 8,6 % среди женщин и на 14,8 % средимужчин.После операции в группе женщин появились жалобы на невозможностьопределить момент, когда необходимо мочиться; на фоне сохранённогоощущения наполненного мочевого пузыря они составили 11,4 % случаев,полное отсутствие ощущения наполненного мочевого пузыря наблюдалось в8,6 % случаев.
Последнее сопровождалось недержанием мочи во всехслучаях. Дополнительно у женщин появилась необходимость натуживанияпри мочеиспускании – 17,1 % случаев, среди мужчин лишь в одном случае(3,7) появилась жалоба на необходимость натуживания при мочеиспусканиии вялую струю после оперативного лечения (в абсолютных значениях данныесм. на рисунках 15 и 16. Последняя группа симптомов относится к«симптомам опорожнения», которые, в свою очередь, свидетельствуют огипоактивности детрузора.Для объективной оценки жалоб пациентов с СНМП использовалсядневник мочеиспускания. Наиболее информативными для нас являлисьпоказатели его частоты и объёма мочеиспускания.
Они позволяютдиагностировать гиперактивный детрузор. За нормальные значения частотыи объёма мочеиспускания принимались: частота мочеиспускания днём 6 – 7,ночью 0 – 1; средний объём мочеиспускания днём 200 – 250, ночью 300 –400. В таблице 9 приведены данные дневников пациентов с гиперактивнымдетрузором.Ни в одном из случаев «симптомы наполнения» не сочетались с«симптомами опорожнения», всегда наблюдались у разных больных. Этоговорит о том, что в каких-то случаях развивается гипо-, а в каких-тогиперактивность детрузора.81Таблица 9 – Частота и объём мочеиспускания среди пациентов сгиперактивным детрузоромПоказательЧастотамочеиспусканийднёмЧастотамочеиспусканийночьюСредний объёммочеиспусканияднём, млСредний объёммочеиспусканияночью, млДо операции9,5 [Q1 – 8,25; Q3 –10,75]После операции13,6 [Q1 – 9; Q3 – 19]pp = 0,0322,4 [Q1 – 2; Q3 – 3]3,7 [Q1 – 2; Q3 – 5]p = 0,09495 [Q1 – 50; Q3 – 100]53,75 [Q1 – 20; Q3 –67,5]p = 0,004130 [Q1 – 110; Q3 –140]139 [Q1 – 150; Q3 –150]p = 0,0014Во всех случаях, когда наблюдалось недержание мочи, по результатамУЗИ было выявлено более 1 литра мочи в мочевом пузыре, то естьнедержание мочи было связано с его переполнением.
После мочеиспусканияне было отмечено какого-либо ООМ, однако пациенткам приходилосьнатуживаться, изгоняя мочу из мочевого пузыря при помощи мышцбрюшного пресса.После сравнения результатов урофлоуметрического исследования такжебыли выявлены нарушения. У всех мужчин, у которых после операциипериоде появились клинические симптомы гиперактивности, по результатамурофлоуметрического исследования был выявлен стремительный типмочеиспускания.
Основные показатели урофлоуметрии продемонстрированына рис. 17. Пациенты с гиперактивным типом мочеиспускания помеченыжёлтой стрелкой, с гипоактивным типом – красным кругом. На первыйвзгляд максимальная скорость потока мочи не отличается от исходной.Однакоеслиприменитьдляоценкипоказателейурофлоуметрииливерпульские номограммы, то во всех трёх случаях тип мочеиспусканиябудет стремительным.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
