Диссертация (1141173), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Щитовидная железа не увеличена. Опорно-двигательныйаппарат без изменений.Форма грудной клетки правильная, перкуторный звук лёгочный,границы лёгкого в пределах нормальных значений. Аускультация легких –дыхание везикулярное. Границы сердца в пределах нормальных значений,тоны ясные, шумов нет. Пульс – ритм правильный, ЧСС – 80 в минуту,артериальное давление – 130/70 мм.рт.ст.Зев чистый, миндалины нормальные.
Язык влажный, чистый. Животправильной формы, симметричный, мягкий. Брюшная стенка не участвует вдыхании. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Острый крайпечени не выступает за пределы правой рёберной дуги, жёлчный пузырь непальпируется. Грыж нет.Поясничные области не изменены, в правой области определяетсянефростомический дренаж, последний функционирует, ежедневно по1100 – 1200 мл светлой мочи. Симптом поколачивания отрицательный.99Ректально – тонус сфинктера сохранён, исследование безболезненное,стенки не нависают, на перчатке следы тёмной крови. Ректороманоскопия до20 см, слизистая розовая, без патологических образований, на стенках кишкиследы тёмной крови. Продолжающегося кровотечения нет.Общий анализ крови: лейкоциты – 6,5 х 109; эритроциты – 2,9 х 1012;гемоглобин – 89 г/л; тромбоциты – 165 109.ФГДС: скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы II.Поверхностный гастрит.УЗИ органов брюшной полости: свободной жидкости, дополнительныхобразований не выявлено.Диагноз: толстокишечное кровотечение лёгкой степени.Лечение: транексамовая кислота 1000 мг * 1 раз в сутки, в/в;физиологический раствор 500,0 – 0,9 % в/в.05.08.2015 г.
Ирригоскопия: стенозирующая опухоль сигмовиднойкишки.05.08.2015 г. Фиброколоноскопия: в проксимальной трети сигмовиднойкишки стенозирующая опухоль, продолжающегося кровотечения нет.КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства свнутривенным введением контраста: стенозирующая опухоль проксимальнойтрети сигмовидной кишки с метастазом в правый яичник и лимфоузлыбрыжейки сигмовидной кишки (диаметр лимфоузлов 12 мм) (рис.
27).100Рис. 27 – Метастаз аденокарциномы сигмовидной кишки в правый яичник. Метастазпомечен красным кружком06.08.2015 г. Диагностическая лапароскопия. Лапароскопическаяпетлевая трансверзостомия.10.08.2015г.Вудовлетворительномсостояниивыписанаизстационара.01.09.2015 г. Поступила в плановом порядке для проведения второгоэтапа хирургического лечения с диагнозом рак сигмовидной кишкиpT4аN1M1аG3, метастаз в правый яичник.
Трансверзостомия от 08.09.2015 г.08.09.2015г.Оперативноелечениевобъёмелевостороннейгемиколэктомии с расширенной лимфаденэктомией, экстирпацией большогосальника,трансверзоректоанастомоза,ликвидациятрансверзостомы,аднекстэктомии справа.Во время правосторонней аднекстэктомии был повреждён правыймочеточник сразу выше подвздошных сосудов. Характер повреждения –пристеночный ожог аппаратом LigaSure на протяжении 1 см.
Мочеточникосмотренурологом,выполненоТранспортирована в РАО.стентированиеправогомочеточника.10110.09.2015 г. На вторые сутки после операции переведена из РАО вотделение колопроктологии. Общий анализ крови: лейкоциты – 12,1 х 109;эритроциты – 3,46 х 1012; гемоглобин – 102 г/л; тромбоциты – 195 х 109; начетвёртые сутки удалён уретральный дренаж, пациентка активизирована.16.09.2015 г. Эпизод субфебрильной гипертермии до 37,8. Общийанализ крови: лейкоциты – 9,8 х 109; эритроциты – 3,2 х 1012; гемоглобин –91,6 г/л; гематокрит – 26,1 %; тромбоциты – 326 х 109. Ревизияпослеоперационной раны.17.09.2015 г. Пациентка предъявляет жалобы на жар, высокуютемпературу тела (38,0), отрыжку, вздутие живота.При физикальном осмотре живот умеренно вздут, болезненный впроекции послеоперационной раны, в правой паховой области пальпируетсяподапоневротический инфильтрат.
Стул был, газы отходят, мочитсясамостоятельно. Пациентке внутрь дан барий, через 11 часов барий в слепойкишке. Общий анализ крови: лейкоциты – 16,3 х 109 (палочко-ядерный сдвиг11 %); эритроциты – 3,26 х 1012; гемоглобин – 94,6 г/л; гематокрит – 26,6 %.Диагноз:послеоперационнаякишечнаянепроходимость.Назначенаконсервативная терапия: раствор Рингера 1500,0; KCl 3 % – 60,0; MgSO4 25% – 10,0; цефтриаксон 2 грамма в/в.18.09.2015г.Отмеченаположительнаядинамиказасчётрегрессирования болевого и воспалительного синдромов. Общий анализкрови: лейкоциты – 13,0 х 109; эритроциты – 2,7 х 1012; гемоглобин – 74,0 г/л.Проведена гемотрансфузия двух доз эритроцитарной массы.19 – 22.09.2015 г.
динамическое наблюдение. У пациентки сохраняетсяклиническая картина воспалительного синдрома, живот продолжает бытьвздутым, в правой паховой области пальпируется инфильтрат. По даннымобзорной рентгенографии брюшной полости барий в восходящей ипоперечной ободочной кишке.10222.09.2015 г. МРТ органов брюшной полости, по результатам которой вправой подвздошной ямке жидкостное образование до 20 см. Уродинамикапо ВМП справа нарушена за счёт сдавливания мочеточника на уровнесредней трети рис. 28.Рис. 28 – Уринома брюшной полости.
Зелёным овалом обвидена уринома.Диагноз: уринома брюшной полости, мочевой перитонит.Выполненачрескожнаяпункционнаянефростомиясправа.Релапаротомия, вскрытие и дренирование уриномы. Интраоперационнодиагностирован некроз 2 см правого мочеточника. Удалён стент, правыймочеточник перевязан.01.10.2015 г. выписана в удовлетворительном состоянии с диагноз: раксигмовидной кишки pT4аN1M1аG3, метастаз в правый яичник (08.09.2015г.).Ликвидациярасширеннойправосторонняятрансверзостомы,левосторонняялимфодиссекцией,экстирпациейаднекстэктомия,стентированиегемиколэктомиябольшогоправогоссальника,мочеточника(22.09.2015 г.).
Некроз средней трети правого мочеточника, уринома справа,релапаротомия, санация, дренирование брюшной полости, удаление стента,перевязка правого мочеточника в средней трети, чрескожная пункционнаянефростомия справа.10315.07.2016 пациентка поступила для проведения второго этапахирургическоголечения–аутотрансплантацияправойпочки,уретеровезикоанастомоз с диагнозом: облитерация средней трети правогомочеточника.
Гидронефроз справа. Нефростомический дренаж справа. РаксигмовиднойкишкиТрансверзостомиялевосторонняяэкстирпациейpT4аN1M1аG3,от08.09.2015гемиколэктомиябольшогог.сметастазвЛиквидациярасширеннойсальника,правыйяичниктрансверзостомы,лимфодиссекцией,правосторонняяаднекстэктомия,стентирование правого мочеточника от 23.09.2015 г.
Некроз средней третиправогомочеточника,уриномасправа,релапаротомия,санация,дренирование брюшной полости, удаление стента, перевязка правогомочеточника в средней трети, чрескожная пункционная нефростомия справа,8 курсов ПХТ по схеме XELOX.Физикальное исследование: общее состояние удовлетворительное,положение активное, сознание ясное. Конституция нормостеническая.
Кожафизиологической окраски, влажная, тургор сохранён. На коже переднебоковой брюшной стенки в надлобковой и левой подрёберной областяхопределяются два шрама линейной формы. Подкожно-жировая клетчаткаразвита нормально. Наружные лимфоузлы не пальпируются. Щитовиднаяжелеза не увеличена. Опорно-двигательный аппарат без изменений. Формагрудной клетки правильная, перкуторный звук лёгочный, границы лёгкого впределахнормальныхзначений.Аускультациялёгких–дыханиевезикулярное. Границы сердца в пределах нормальных значений, тоныясные, шумов нет.
Пульс – ритм правильный, ЧСС – 76 в минуту,артериальное давление – 110/70 мм.рт.ст.Зев чистый, миндалины нормальные. Язык влажный, чистый. Животправильной формы, симметричный, мягкий. Брюшная стенка не участвует вдыхании. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Острый крайпечени не выступает за пределы правой рёберной дуги, жёлчный пузырь не104пальпируется. Грыж нет. Поясничные области не изменены, в правой областиопределяетсянефростомическийдренаж,последнийфункционирует,ежедневно по 1100 – 1200 мл светлой мочи.
Симптом поколачиванияотрицательный. Ректально – тонус сфинктера сохранён, исследованиебезболезненное, стенки не нависают, на перчаике следы тёмной крови.15.07.2016. общий анализ крови: лейкоциты – 4,0 х 109; эритроциты –3,74 х 1012; гемоглобин – 122 г/л; тромбоциты – 165 х 109;15.07.2016: Коагулограмма – гемостатический потенциал плазмысохранён. Гиперфибриногенемия. Незначительное повышение концентрациирастворимых фибрин-мономерных комплексов.15.07.2016 г. биохимический анализ крови: общий белок – 65,0 г/л,креатинин – 72 ммоль/л, глюкоза – 3,92 ммоль/л, билирубин – 10,7 мкмоль/л.15.07.2016. Общий анализ мочи из левой почки: удельный вес 1010; рН6,5; белок – следы; лейкоциты, эритроциты – отрицательно; нитриты отрицательно.
Общий анализ мочи из правой почки (из нефростомическогодренажа): удельный вес 1005; рН 6,5; белок - следы; лейкоциты – 7- лей/мкл;эритроциты – 200 мг/л; нитриты – отрицательно. Посевы мочи настерильность из левой почки – рост микрофлоры не обнаружен. Посевы мочина стерильность из правой почки (из нефростомического дренажа) –Enterococcusбензилпенициллину,ванкомицину;106faecalisчувствительныйлинезолиду,Escherichiaамоксициллин/клавулонату,coliкампициллину,нитрофурантоину,106чувствительнаяцефалоспоринам,тигециклину,камикацину,ципрофлоксацину,фосфомицину, гентамицину, имипенему, триметоприм/сульфаметаксозол,ампициллину,бензилпенициллину,линезолиду,нитрофурантоину,тигециклину, ванкомицину, нетилмицину; Klebsiella pneumonia БЛРС+ 106чувствительнаякамикацину,амоксициллин/клавулонату,цефоперазон/сульбактам, имипенему, нетилмицину.10515.07.2016 г.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
