Диссертация (1141173), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Среднее количествобаллов по МИЭФ после операции снизилось на 7 (с 19 [Q1 – 17,5; Q3 – 22,0] до12 [Q1 – 6,0; Q3 – 18,0]), p = 0,00165, что объективно подтверждает развитиеЭД.Назначение ингибиторов ФДЭ-5 в малых дозах, ежедневно, надлительный период является эффективным способом лечения ЭД иреабилитации пациентов мужского пола, которые перенесли оперативное91лечение КРР. Из 9 случаев диагностированной ЭД в послеоперационномпериоде, в 6 (67 %) удалось восстановить потенцию.
Это подтвержденообъективными данными, среднее количество баллов по МИЭФ после приемаингибиторов ФДЭ-5 увеличилось на 6, p = 0,00851 и составило послеоперации 12 [Q1 – 6,0; Q3 – 18,0], после лечения 18 [Q1 – 10,0; Q3 – 19,0].На рисунке 23 представлен алгоритм лечения и наблюдения запациентами с НДД и ЭД.Хирургическое лечение КРРЖалобы, оценка ритмамочеиспускания, определение ООММужчинаЖалобы, анкета МИЭФ-5НормаДневник мочеиспусканияУрофлоуметрияИнгибиторы ФДЭ-5 вмалых дозахНейрогенный детрузорГипотония детрузораГиперактивный детрузорНет ОЗММедикаментозная коррекциянарушений мочеиспусканияОЗМПериодическаясамокатетеризацияНаблюдение 3 - 6 месяцев (ООМ, урофлоуметрия)КУДИРис.
23 – Алгоритм лечения нейрогенной дисфункции детрузора и эректильнойдисфункцииТаким образом, на основании ретро- и пропективного анализа,проведённого в данном исследовании, удалось систематизировать всевозможныеосложненияурологическогохарактера,которыемогутвозникнуть на одном из этапов хирургического лечения рака толстой ипрямой кишок. Во-первых, их можно делить по времени возникновения92(рис. 24). Во-вторых, все урологические осложнения можно поделить полокализации первичной опухоли (рис.
25).Урологические осложнения доначала хирургического леченияИнтраоперационный период(ятрогенное повреждение)Урологические осложнения впослеоперационный периодИнвазия опухолиМочевой пузырьМочеточникМочевой пузырьМочеточникПредстательная железа,семенные пузырькиИМПНДДОЗММочепузырнотолстокишечного свищаГидронефрозВерхняя третьГипоактивностьПоловые расстройстваСредняя третьодностороннийдвустороннийГиперактивностьНижняя третьРЭЭДРис. 24 – Деление урологических осложнений по времени их возникновенияДеление всех потенциально возможных урологических осложнений повремени их возникновения и по локализации первичной опухоли имеетважное прикладное значение, так как позволяет урологу провестинеобходимую и своевременную дифференциальную диагностику возможныхнарушений. Также даёт возможность прогнозировать, а соответственно ипредупреждатьихвозникновение.Однакопрогнозивозможностьпрофилактика осложнений возможны только тогда, когда имеется всянеобходимая информация о состоянии мочевой системы.93Деление осложнений по местонахождению первичной опухолиСлепая кишкаВосходящая ободочнаяНисходящая ободочнаяИнтраоперационноеповреждение правогомочеточника на сторонепораженияВовлечение мочеточника на сторонепервичной опухоли и формированиегидронефрозаРектосигмоидный отдел и сигмовидная кишкаПрямая кишкаОЗМВовлечение мочевогопузыря и формированиесвищаПоловые расстройстваРетрограднаяэякуляцияЭДНДДГипоактивность ГиперактивностьРис.
25 – Деление урологических осложнений по локализации первичной опухоли94ГЛАВА IVВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХКОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ С УРОЛОГИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИСвоеобразие клинического течения злокачественных опухолей толстойи прямой кишок, анатомо-функциональные особенности органов таза ивозникающие нарушения со стороны мочеполового аппарата в результатехирургического лечения делают проблему лечения этих осложнений иреабилитации в последующем этих больных актуальной. Задачей уролога налюбом из этапов хирургического лечения больных КРР, у которыхдиагностированыанатомическиеилифункциональныенарушениясостороны мочевой системы, является восстановление и сохранение функциимочевой системы.Проведение мероприятий по лечению, клинической реабилитации идиспансеризации условно можно разделить на 3 этапа:1.Наблюдение и проведение необходимого лечения на этапедиагностики КРР или в дооперационный период.2.Лечение пациентов непосредственно в интраоперационныйпериод.3.Реабилитацияидиспансеризацияпациентоввпослеоперационный период.Первый этап – это фактически совместная подготовка больного коперативному вмешательству урологом и колопроктологом.
На этапедиагностики КРР и подготовки пациента к оперативному вмешательствуединственным осложнением со стороны мочеполового аппарата являетсявовлечение последнего в опухолевый процесс, что связано с анатомическойблизостью толстой кишки и мочеполового аппарата.95В нашем исследовании на этапе диагностики вовлечение в опухолевовоспалительный процесс мочеполового аппарата было заподозрено в 29,5 %случаев. Обструктивные изменения ВМП диагностированы в 6,8 % случаев,последнее приводит к формированию гидронефроза.Формы клинического течения гидронефроза: 1) бессимптомное течение50 % случаев, 2) острая почечная недостаточность и атака острогопиелонефрита на стороне нарушенной уродинамики по ВМП наблюдались в50 %.
Лечебный алгоритм представлен на рисунке 3. Мочевой пузырьвовлекался в 4,5 %.Приоритетной задачей лечения, независимо от хирургического этапалечения КРР, является защита и сохранение функции верхних мочевыхпутей.1.Санация мочевой системы (антибактериальная терапия наосновании бактериологического исследования мочи).2.В том случае, когда есть признаки обструктивного типамочеиспускания, – их коррекция.3.Динамическое наблюдение больного для оценки уродинамики поверхним и нижним мочевым путям и своевременного оказания необходимойпаллиативной помощи.Второй этап касается тех пациентов, у которых в процессехирургического лечения была повреждена мочевая система. Суть этапазаключается в проведении восстановительных операций.Уровень повреждений мочеполового аппарата составил 5,4 % случаев.Структураповреждений:мочеточник–11(4,6%)наблюдений,предстательная железа и уретра – 2 (0,8 %) наблюдения.
Уровеньинтраоперационной диагностики повреждений составил – 4 (30,8 %) случая.В 2 случаях был выполнен уретеро-уретероанастомоз, в 3 уретероцистанастомоз, в 1 стентирование мочеточника.96Выбор метода лечения зависит от топографии повреждения, механизма ивида травмы. Их три: стентирование мочеточника, уретероуретероанастомоз,уретеронеоцистанастомоз. Для представления целостной картины методылечениявключенывединуюсхемуалгоритмадействийприинтраоперационном повреждении мочеточника (рис.
26).Подозрение на повреждение мочеточникаОценка механизма повреждения, исследования повреждённого участка напредмет его жизнеспособностиРаздавливание,повреждениелегирование,пристеночноеПодозрение на нарушенияцелостности мочеточникаПри отсутствии нарушенияцелостности мочеточникаСтентированиеНетРУПГ.Внутривенное введениекрасителя.Введение красителя.Верхння третьУретероуретероанастомоз.СтентированиеПересечение мочеточникаДаСредняя третьНижняя третьУретероуретероанастомоз.СтентированиеУретероуретероанастомоз.Стентирование.УретеронеоцистанастомозРетроградная уретеропиелографияРис. 26 – Алгоритм лечения интраоперационного повреждения мочеточниковНеобходимо отметить, что у 69,2 % больных травма мочевой системыбыла несвоевременно распознана.Третий этап – это реабилитация пациентов в послеоперационныйпериод.
Условно все мероприятия по реабилитации в послеоперационныйпериод можно разделить на категории:1.Хирургическаяреабилитация(реконструктивно-пластическиеоперации на ВМП, оперативное лечение ДГПЖ).972.Медикаментознаяреабилитация(терапиянейрогеннойдисфункции мочевого пузыря, сексуальных расстройств, ИМП).Хирургическая реабилитацияИнтраоперационно нераспознанная травма мочевой системы приводитк формированию уриномы, абсцесса, свища, гидронефроза.В наших наблюдениях после операций по поводу КРР свищиформировались в 1,7 % случаев.
В 2 случаях были сформированы уретропромежностные свищи, пациентами были мужчины, которые перенеслибрюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки, а перед оперативнымлечением им проводилась химиолучевая терапия. В 1 наблюдении упациентки после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишкисформировалсявлагалищно-мочеточниковыйсвищсправа.В1мочеточниково-прямокишечный после удаления рецидива рака в прямойкишке. Уриномы были диагностированы в 2 (0,8 %) случаях, в одном из нихпациентка перенесла мочевой перитонит, стриктуры мочеточника сгидронефрозом были диагностированы в 4 (1,7 %).Вышеописанная категория пациентов должна лечиться в несколькопоследовательныхэтапов.Задачапервогоэтапа–восстановлениесамостоятельной функции почки и дальнейшая оценка адекватности еёфункционирования.ВыполняетсядренированиеВМП.Ретроградноестентирование часто нельзя выполнить, тогда необходимо прибегнуть кЧПНС. Дренирование верхних мочевых путей в случае формирования свищапоказано тогда, когда есть нарушение уродинамики.
Задача непосредственновторого, реконструктивного этапа – стабилизация функции почки путёмвосстановления проходимости мочеточника и избавления пациента отдренажа мочевой системы. Так, нами было выполнено 4 операции Боари, 3уретероуретероанастомоз и 1 аутотрансплантация почки.98Клинический примерПациентка Ф., 44 года, доставлена бригадой скорой медицинскойпомощи в приёмное отделение хирургии 04.08.15 г.
в 22.00 с диагнозомжелудочно-кишечное кровотечение. Предъявляла жалобы на выделение алойи тёмной крови из заднего прохода во время дефекации и периодическоевздутие живота.Anamnesis morbi. Заболела 3 часа назад, когда отметила появлениетёмной и алой крови во время дефекации, объёмом около 200 мл. Вызвалабригаду скорой медицинской помощи.Физикальное исследование. Общее состояние удовлетворительное,положение активное, сознание ясное. Конституция нормостеническая.Кожа физиологической окраски, влажная, тургор сохранён. Подкожножироваяклетчаткаразвитанормально.Наружныелимфоузлынепальпируются.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
