Диссертация (1141173), страница 11
Текст из файла (страница 11)
В обратном случае разностьдавления между мочевым пузырем и кишкой обусловливает попаданиекишечного содержимого в просвет деструзора и визуализировать свищневозможно.Градиентдавленияобуславливаетпоявляниетакихпатогномоничных симптомов как, фекалурия и пневматурия.Необходимо также отметить, что и у пациентов только с опухолямиопределённой локализации имеется риск поражения мочевой системы, в67частности – при опухолях сигмовидной кишки, ректосигмоидного отдела,верхне-ампулярного отдела толстой кишки. В данном исследовании всепациенты имели опухоли этих локализаций. Предпосылкой являетсятопографо-анатомическая особенность данных отделов толстой кишки, аименно их непосредственное прилегание к стенкам мочевого пузыря.Таким образом, в данной части исследования можно сделатьследующие выводы:1.
Установлено, что инвазия рака толстой кишки случается упациентов,укоторыхопухольпоражаетсигмовиднуюкишку,ректосигмоидный отдел или прямую кишку. Инвазия из этих отделовпроисходит в мочевой пузырь, если быть точнее, то в дно мочевого пузыря, ав ряде случаев формируется мочепузырно-толстокишечный свищ.2. Прорастание рака в мочевой пузырь регистрируется в 4,8 % всехслучаев. Свищи у пациентов, страдающих КРР, формируются в 2 % случаев.3. Лихорадка – первый признак поражения опухолью мочевой системы,после диагностируется дизурия.4.
Гипертермия совместно с дизурией у пациентов с КРР, вособенности если прослеживается некая стадийность развития этихсимптомов, является признаком инвазии рака в мочевой пузырь иединственным проявлением на ранних этапах развития мочепузырнотолстокишечного свища у пациентов с крупной опухолью сигмовиднойкишки, ректосигмоидного отдела или верхне-ампулярного отдела прямой.Такие патогномоничные симптомы, свидетельствующие о наличиипатологического сообщения между толстой кишкой и мочевым пузырём, какпневматурия и фекалурия, встречаются в 25 и 16 % случаев соответственно.5.Ультразвукмочевогопузыря,какирригоскопияифиброколоноскопия, имеют предел метода в диагностике патологическихсообщений между мочевым пузырем и толстой кишкой.6.
КТ мочевой системы позволяет достоверно диагностировать свищ.68На рисунке 7 представлен алгоритм диагностики пациентов, у которыхзаподозрена инвазия КРР в нижние мочевые пути.Рис. 7 – Диагностический алгоритм инвазии КРР в нижние мочевые пути3.2.2 Инфекция почек, мочевыводящих путей и мужских половыхорганов у больных колоректальным раком после оперативного леченияДанная подгруппа составила 26 наблюдений, в 15 из которых впослеоперационный период было отмечено развитие клинических симптомовострого цистита, в 11 атака острого пиелонефрита и в 2 наблюдениях острыйорхиэпидидимит слева. Пациентами были 15 женщин и 13 мужчин. В 4случаях предварительно была проведена лучевая терапия на прямую кишку,что, с нашей точки зрения, явилось фоном для развития цистита.Среди оперативных вмешательств, которым подверглись больные синфекциеймочевойсистемы,былиследующиетипы:брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки – 6, брюшно-анальная резекция69прямой кишки – 1, передняя резекция прямой кишки – 11, правосторонняягемиколэктомия – 4, левосторонняя гемиколэктомия – 3, одна из нихсовместно с аднекстэктомией – справа, операция Гартмана – 1 случай.
Такженеобходимо отметить, что в данном анализе учитываются пациенты, укоторых в результате компрометации мочевой системы опухолью быловмешательство на ВМП и предстательной железе. Последние наблюденияподробно рассмотрены в параграфе 3.1.Таким образом, в 69,2 % случаев инфекция почек, мочевыводящихпутей и мужских половых органов была реализована после оперативныхвмешательств на прямой кишке и лишь в 30,8 % на ободочной кишке. Такжев 3 случаях гемиколэктомия комбинировалась с резекцией мочеточника,выполнениемуретероуретероанастомозаисостентированием,послеоперации Гартмана был сформирован уретеро-прямокишечный анастомоз.Причинами развития ИМП стали:1.Наличие уретрального дренажа в мочевом пузыре – 15наблюдений.Подобныйрезультатможнообъяснитьследующим.Упациентов, прошедших оперативное вмешательство на прямой кишке поповоду рака, уретральный катетер удаляется позже, чем у тех, кто перенёсрезекцию толстой кишки, а это, в свою очередь, связано с раннейактивизацией пациентов после резекции толстой, чем после резекции илиэкстирпации прямой кишки.2.Комбинированние оперативного вмешательства по поводу КРР свмешательством на мочеполовом аппарате.
Так, в 2 случаях быларезецирована предстательная железа, в 3 выполнена резекция мочеточника,уретероуретероанастомоз, стентирование мочеточника, в 2 в результатеутраты всей нижней трети мочеточника была выполнена чрескожнаяпункционная нефростомия.3.Наличие фона для развития ИМП. Так, 4 пациента перенеслилучевую терапию , у двух пациентов была ДГПЖ.70Среди 28 наблюдений 26 были из ретроспективной группы, 2 изпроспективной.Такимобразом,количествослучаевИМПвпослеоперационном периоде было снижено с 10,9 % в ретроспективнойгруппе до 2,3 в проспективной. Данный результат удалось получить попричине следующих профилактических мер: 1) урологический осмотрпациентов на этапе диагностики опухоли и подготовки пациента к операции;2) назначение a1-адреноблокатора при диагностике ДГПЖ; 3) назначениеантибактериальной терапии с целью профилактики ИМП пациентам, которыепрошли неоадъювантную лучевую терапию на органы малого таза; 4)предупреждение повреждений мочеполового аппарата и, как следствие,снижение оперативных вмешательств на мочеполовом аппарате (см.параграф 3.1).Развитие в послеоперационный период такого осложнения, какинфекция мочевой системы, является существенной проблемой для многиххирургов, выполняющих операции на различных органах.
Длительноепассивноеположениепациентавынуждаетпролонгироватьвремядренирования мочевого пузыря уретральным дренажем, что бесспорноявляется фактором риска для развития ИМП. Соответственно, уретральныйкатетер удалялся на первые сутки после операции.С другой стороны, раннее удаление уретрального дренажа – рискразвитияостройзадержкимочеиспусканияупациентоввпослеоперационный период, в связи с чем все пациенты из проспективнойгруппы были осмотрены урологом на этапе диагностики КРР и планированияоперативного вмешательства.
В случае выявления ДГПЖ назначался a1адреноблокатор; пациенты, которые получили неоадъювантную лучевуютерапию на прямую кишку получали норфлоксацин в дозировке 400 мгдважды с целью профилактики «катетер-ассоциированной» инфекциимочевой системы.71Реализация ИМП в послеоперационный период удлиняет срокпребывания больного в стационаре, отягощает течение послеоперационногопериода и увеличивает стоимость лечения больных. В частности, приразвитии ИМП в послеоперационный период риск глубокого тромбоза веннижних конечностей и тромбоэмболических осложнений увеличивается в 2раза, ежедневный риск этих осложнений увеличивается на 0,7 – 0,8 %.3.3 Острая задержка мочеиспускания у больных колоректальнымракомОЗМ – это актуальная проблема, в особенности для больных, которыеперенесли оперативное лечение на прямой кишке.
Как и при инфекционныхосложнениях в послеоперационный период, ОЗМ увеличивает стоимостьлечения,удлиняетсрокгоспитализациииотягощаеттечениепослеоперационного периода.В ретроспективной группе случаев ОЗМ после оперативного лечения КРРбыло 16 (6,6 %). Все эти пациенты были мужского пола, их средний возрастсоставил 72,12 [Q1 – 67,75; Q3 – 78,75].
ОЗМ у них развилась в первые восемьсуток после оперативного лечения ещё до выписки пациента из стационара.Пациентам с развившейся ОЗМ устанавливался уретральный дренаж на пятьсуток, назначался a1-адреноблокатор и норфлоксацин в дозировке 400 мг сцельюпрофилактики«катетер-ассоциированной»инфекциимочевойсистемы. На пятые сутки катетер из мочевых путей удалялся. Во всехслучаях удалось восстановить самостоятельное мочеиспускание, ни в одномиз наблюдений не было «катетер-ассоциированной» инфекции мочевойсистемы.При анализе проспективной группы ОЗМ была диагностирована в 3случаях, все пациенты были женского пола.
Считаем целесообразнымотделить мужскую популяцию от женской при анализе послеоперационнойОЗМ. Причиной тому служат существенные различия патогенетическогомеханизма развития ОЗМ у мужчин и женщин. В частности, у мужчин72ведущую роль в развитии послеоперационной ОЗМ играет инфравезикальнаяобструкция. В данном параграфе рассмотрим лишь мужчин.Необходимо отметить, что все пациенты из проспективной группыбыли осмотрены урологом перед операций по поводу КРР. Для детальногопонимания причин отсутствия ОЗМ у мужчин проспективной группы былорешено сравнить их с мужчинами, у которых развилась ОЗМ, изретроспективной группы. Так, в проспективной группе было 42 пациента, у23 пациентов (55 %) из этой группы не было выявлено симптомов нарушениямочеиспускания, или СНМП, после первичного осмотра.
Соответственно востальных 19 (45 %) случаях, в той или иной степени выраженности былидиагностированысимптомы,свидетельствующиеонарушениимочеиспускания. В 68,7 % случаев выявлены симптомы «опорожнения» и в31,3 % случаев – симптомы «накопления» (рисунок 8).Рис. 8 – Симптомы нижних мочевых путей у мужчин из проспективной частиисследованияПроисхождение первых связано с нарушением эвакуаторной, а вторых –резервуарной функций мочевого пузыря. Как видно из рисунка 8 симптомы«опорожнения», или, как ещё их называют, «обструктивные», преобладали.Структура СНМП представлена на рисунке 9.73Рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
