Диссертация (1141136), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Другой характерной особенностью каналопатий является отсутствиеструктурной патологии сердца.В большинстве случаев для СБ при молекулярно-генетической диагностикене удается обнаружить мутацию, которая достоверно связана с развитиемданного фенотипа. Однако, для большинства каналопатий выявлена связьмежду определенными мутациями и прогнозом. То есть мутации вопределенныхгенахявляютсянеблагоприятного течения заболевания.независимымипредикторами115Для СБ на настоящий момент достоверно известно 23 гена, мутации вкоторыхприводяткразвитиюхарактерногофенотипа.Средигенотипированых пациентов их удается выявить у 25-30% [74].
В основномвыявляются мутации в генах, кодирующих белки натриевых каналов (чащевсего SCN5A) [14]. Также значительна роль белков кальциевого канала(CACN1Ac). Связь с рисками ВСС для этих мутаций не определена.Молекулярно-генетическая диагностика у пациентов с СБ целесообразна длячленов семьи пробанда с целью выявления бессимптомных носителей [16, 22].При выявлении таковых им показано регулярное обследование – регистрацияЭКГ и контроль симптомов. Положительный результат генетическоготестирования в отсутствии симптомов и ЭКГ-изменений не являетсядостаточным фактором для постановки диагноза и оценки риска ВСС. В то жевремя, отрицательный результат генетического тестирования не обладаетисключающей силой для диагноза.
У большинства фенотипически явныхпациентов с СБ мутации в известных генах не обнаруживают [44]. Такимобразом актуализируется вопрос: у фенотипически схожих пациентов схарактерными изменениями ЭКГ, но с разной генетической природойзаболевания, сопоставим ли электрофизиологический субстрат?В данной работе все пациенты исследуемой группы прошли генетическоетестирование на мутации в 7 самых часто встречаемых генах: SCN5A,CACNA1c, CACNB2, GPD1L, KCNE3, SCN1B, SCN3B. У половины пациентов(n = 5) выявлены мутации, ответственные за дефекты натриевых каналов. Вработе была поставлена цель описать и сравнить аритмогенный субстрат упациентов с различной генетической природой СБ.Проанализированы данные неинвазивного электрокардиографическогокартирования пациентов с фенотипически 1-м типом СБ в зависимости отгенотипа. Статистически значимых различий в морфологии, площадираспространенияаномальныхуниполярныхЭГэлектрофизиологических характеристиках выявлено не было.илидругих116Одним из важных факторов, на который обращают внимание при работе спациентами с наследственными заболеваниями, является семейный анамнез.Наличие внезапных смертей в молодом возрасте среди родственников первойлинии может быть расценено как проявление СБ.
В данной работепроанализированы различные симптомы, характерные для СБ, в том числе удругих кровных родственников, и влияние их на фенотип. Статистическизначимых различий выявлено не было (Таблица 17).Важнымпрогностическимфакторомсчитаетсяналичиедокументированных устойчивых желудочковых нарушений ритма сердца.Онимогутбытьзафиксированыспонтанноилиприпроведенииэндокардиального ЭФИ. Кроме этого, для оценки риска ВСС важны симптомы(синкопальныесостояния),соответствующиенеустойчивым,ногемодинамически значимым эпизодам ЖТ. В сочетании с типичной ЭКГкартиной 1-го типа СБ, этим пациентам рекомендована или может бытьрассмотрена профилактика ВСС. В приведенной выборке присутствуютпациенты с документированными пароксизмами ЖТ/ФЖ, эпизодами ВСС ванамнезе, пациенты с синкопальными состояниями, а также пациенты,которым ЖТ/ФЖ были индуцированы при эндокардиальном ЭФИ. Всепациенты, перенесшие спонтанно развившуюся или индуцированнуюЖТ/ФЖ, были условно объединены в группу симптомных пациентов (n = 6).При сравнении групп выявлено единственное статистически значимоеразличие по вольтажу ЭГ на эндокарде.
У бессимптомных пациентов вольтажжелудочкового комплекса (Ме = 7,4 мВ) был больше, чем у симптомныхпациентов (Ме = 2,1 мВ, р = 0,032). Остальные показатели статистическизначимо не различались.В структурно или функционально неоднородном миокарде величина ПД изначения рефрактерного периода различаются между соседними участками. Вслучае СБ условия для неоднородности сознают аномальные токи ионныхканалов в ВТПЖ. Из-за изменения длительности разных фаз ПД локальноменяются как продолжительность реполяризации, так и деполяризации.
Чем117больше разница, дисперсия между соседними областями, тем вышевероятность дегенерации ритма с ЖТ до ФЖ [54]. Дисперсию реполяризациипринято оценивать при помощи показателя ВАВ [60]. Согласно полученнымданным, для всех пациентов с СБ на эпикардиальной поверхности он былстатистически значимо (p < 0,0001) выше, чем в группе контроля. Кроме того,обращало на себя внимание наличие градиента между эпикардом иэндокардом в области ВТПЖ у 4 из 5 пациентов со спонтанным СБ, чтоподдерживает существующее мнение о локализации аритмогенного субстратапри СБ.ВЫВОДЫ1. Для пациентов с СБ характерны следующие особенности локальныхуниполярных ЭГ и электрофизиологических характеристик, в областиВТПЖ•элевация сегмента ST > 2 мВ, более выраженная на эпикарде;•фрагментация и снижение вольтажа желудочкового комплекса, болеевыраженные на эндокарде;•увеличение продолжительности ВАВ на эпикарде.2.
Свойства локальных униполярных ЭГ и электрофизиологическиххарактеристик у пациентов не зависят от ЭКГ-проявлений СБ.3. ПациентамсСБсвойственныуникальныеморфологическиеособенности локальных униполярных ЭГ в области ВТПЖ, по формесоответствующие типичным ЭКГ-проявлениям. Пациентов с БПНПГ ис СБ-подобной ЭКГ (вследствие неполной БПНПГ) отличало значимоеувеличение ВА, не характерное для других групп (p<0,05). В группеконтроля отсутствовали аномалии морфологии электрограмм иотклонения в электрофизиологических параметрах.4. Наличие выявленной мутации в гене SCN5A статистически значимо неотразилось на фенотипических проявлениях СБ.118ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.
Методнеинвазивногоэлектрокардиографическогокартированиярекомендован для эффективной и безопасной диагностики синдромаБругада.2. Неинвазивноеэлектрофизиологическоекартированиепозволяетвыявить патогномоничные для СБ аномалии ЭГ независимо от наличиядиагностических изменений на ЭКГ, что обозначает возможности егоиспользования как самостоятельно, так и в сочетании с провоцирующейлекарственной пробой3. Метод позволяет с высокой точностью анатомически локализоватьэлектрофизиологический субстрат СБ. Полученное изображение можетбыть совмещено с системой электро-анатомической навигации прикатетерных процедурах по модификации аритмогенного субстрата.
Чтопозволит повысить их эффективностьСПИСОК СОКРАЩЕНИЙdV/dt - производная скорости по времениHV интервал - время проведения с пучка Гиса на желудочкиMIM – код в базе данных генетических мутаций Mendelian Inheritance in ManLQTS - синдром удлиненного интервала QTМе – медианаPR интервал – время проведения с предсердий на желудочкиQTc - интервал QT с поправкой на частоту сердечных сокращенийQRS – желудочковый комплекс на ЭКГQ1-Q3 – интерквартильный размахSQTS - синдром укороченного интервала QTААП – антиаритмические препараты119АВУРТ – атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардияБПНПГ – блокада правой ножки пучка ГисаВА – время активацииВАВ – время активации-восстановленияВСС – внезапная сердечная смертьВТПЖ – выносящий тракт правого желудочкаЖТ – желудочковая тахикардияИКД – имплантируемый кардиовертер-дефибрилляторКТ – компьютерная томографияМРТ – магнитно-резонансная томографияПД – потенциал действияПЖ – правый желудочекРЧА – радиочастотная катетерная аблацияСБ – синдром БругадаСБ-подобный – Бругада-подобныйЧС – по часовой стрелкеФЖ – фибрилляция желудочковФП – фибрилляция предсердийЭГ - электрограммаЭКГ - электрокардиограммаЭОС – электрическая ось сердцаЭпи/эндо Гр - градиент между эпикардом и эндокардомЭФИ – электрофизиологическое исследование120СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.Ардашев А.В., Шляхто Е.В., Арутюнов Г.П., Беленков Ю.Н.Национальные рекомендации по определению риска и профилактикевнезапной сердечной смерти.
/ Ардашев А.В. // Клиническая практика. 2012. - № 4 (12). - С. 1-77.2.Атьков О.Ю., Лазаренко Г.Н., Лабарткава Е.З. и др. Синдром Бругада,индуцированный этацизином, у пациента с длительно существующейсуправентрикулярной экстрасистолией. / Атьков О.Ю. // Клиническаямедицина. - 2015. - Т. 93. - № 10. - С. 71-73.3.Балинова В.С. Статистика в вопросах и ответах: учебное пособие / В.С.Балинова. – Изд-во Проспект, 2004.
– 344 с.4.Благова О.В., Недоступ А.В., Сулимов В.А. и др. «Идиопатические»аритмии: возможности комплексной нозологической диагностики идифференцированного лечения. / Благова О.А. // Кардиология. - 2014. Т. 54. - № 4. - С. 28-38.5.Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Проничева И.В. Имплантациякардиовертеров-дефибрилляторов среди пациентов с генетическиподтвержденными факторами риска внезапной сердечной смерти. /Бокерия Л.А. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечнососудистые заболевания.
- 2009. - Т. 10. - № S3. - С. 54.6.Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Проничева И.В. и др. Клиническаявариабельность и подходы к лечению жизнеугрожающих желудочковыхаритмий, обусловленных мутациями в гене SCN5A. / Бокерия Л.А. //Вестник Российской академии медицинских наук. - 2007. - № 5. - С.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
