Диссертация (1141112), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Достоверныхразличий по этим параметрам на этапах применения традиционной ИВЛ и ПАОвыявлено не было.3.1.5 Особенности применения ПАО на основном этапе операции по поводутрахеопищеводного свища в сочетании с двухуровневым рубцовым стенозомтрахеиМетодикой респираторной поддержки на основном этапе операции былавыбрана потоковая апноэтическая оксигенация (ПАО) (FiO2=1), скорость потокакислорода12л/мин)постерильномукатетеру,проведенномучерезинтубационную трубку. На этапах реконструкции трахеи конец интубационнойтрубки периодически подтягивали в проксимальный отдел трахеи (рис.3, 4).
Вэтих условиях возникала возможность вентилировать оба легких поочередно,устанавливая катетер для ПАО то в правый, то в левый главные бронхи, взависимости от хирургической ситуации.Длительность периодов ПАО,понадобившихся для хирургических манипуляций, составила 2 эпизода по 30 мин.Междунимив течение 5 минут проводили традиционнуюоднолегочнуювентиляцию через интубационную трубку, проведенную в главный бронх.Параметры газового состава артериальной крови и кислотно-основного состоянияна этапах операции и анестезии представлены в таблице 10. Параметры PaO2 иPaCO2 и свидетельствовали о достаточной оксигенации и задержке элиминацииСО2.Не так часто режим ПАО применяется в условиях однолегочнойвентиляции.
С этой точки зрения особого внимания заслуживает данноенаблюдение, когда при проведении однолегочной ПАО в течение 30 минут,уровень pH снижался медленнее, чем в описанных в литературе исследованиях81[72]. Возможно это связано с наличием у пациентки исходного метаболическогоалкалоза.ПослереспираторноговозвращенияацидозакпараметрыдвулегочнойКОСвновьТИВЛиприобреликупированиятенденциювозвращения к метаболическому алкалозу.Таблица 10Параметры газового состава и КОС артериальной крови на этапах операции взависимости от вида респираторного обеспеченияРежимвентиляцииИОВДвулегочнаяРежим ПАО, FiO2=1,ИОВ FiO2=0,5FiO2=1ТИВЛПоток 12 л/мин(5 мин)Время заборакровипередFiO2=0,520 мин послеКонецПАОоперации302,115721170,372,74536,27,4957,277,277,3997,4994,34,65,82,64,627,631,532,726,727,920 мин30 мин207,4369,836,6началом ПАОPaO2мм.рт.ст.PaCO2мм.рт.ст.pHBE ммоль/лHCO3ммоль/л823.1.6 Параметры мозгового кровотока по данным транскраниальнойдопплерографии кровотока в левой средней мозговой артерии приприменении ПАОИсследование кровотока в средней мозговой артерии проводили изтрастемпорального доступа путем установки датчика в области наибольшегоистончения чешуи височной кости – между наружным краем орбиты и ушнойраковиной по линии, соответствующей верхнему краю скуловидного отростка.
Вуказанной зоне посредством изменения угла наклона датчика проводили поиск иобнаружение средней мозговой артерии.Прирост средней скорости кровотока в левой СМА соответствовалповышению уровня PаCO2. Таким образом, у пациентов в состоянии анестезииповышение PаCO2, по-видимому, приводило к дилатации резистивных сосудовголовного мозга, что свидетельствовало о сохранении реактивности сосудов наизменение содержания в крови углекислого газа. [20]Изменений параметров, влияющих на мозговой кровоток (системнойгемодинамики и отклонений от нормы параметров гематокрита, гликемии итемпературы тела) не наблюдалось.Полученные результаты одновременно согласуются с литературнымиданными, о том, что тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола ифентанила не подавляет реактивности сосудов на изменение содержания в кровиуглекислого газа и ауторегуляцию кровообращения в головном мозге [28, 71, 48].83Динамика средней скорости кровотока в левой СМА представлена на рис.15.Рис.
15. Изменение парциального давления артериальной крови (РаСО2, мм.рт.ст.)и средней скорости кровотока в средней мозговой артерии (М, см/с) приприменении ПАО (приведены средние значения)Следует отметить, что скорость кровотока в левой СМА возвращалась кисходным значениям в течение 5 минут после возвращения к объемнойвентиляции, одновременно с нормализацией уровня PаCO2.Эпизодысопровождалисьгемодинамики.гиперкапниинарушениемнафонеритмадостаточнойсердцаиоксигенациипараметровнесистемной843.2 Особенности сочетанного воздействия гиперкапнии и коллапса легкогона параметры центральной и легочной гемодинамики, транскапиллярногомассообмена и системного кислородного статуса3.2.1 Параметры КОС, метаболизма и газового состава артериальной ицентральной венозной кровиКак видно из таблицы 11, достоверные различия по параметрам КОС,метаболизма, водно-электролитного баланса и газового состава крови в группахбыли обнаружены только по уровню PCO2 и pH, которые в группе 1соответствовали респираторному ацидозу, характерному для пермиссивнойгиперкапни.
Уровень оксигенации крови в обеих группах наблюдался в пределахнормальных значений и достоверно не различался.Таблица 11Параметры КОС, метаболизма и газового состава артериальной и центральнойвенозной кровиГруппа 1Группа 2ПараметрNM±σNM±σЕд. измеренияPaCO2*3654,14±7,5439432,96±7,217мм.рт.стpHa*347,26±0,07907,414±0,09PaO236145,64±95,3294184,21±103,43мм.рт.стHb3610,9±1,389410,92±1,892г/длHbО23695,26±6,7419496,9±3,92%85Ht3634,53±4,639434,85±6,003%HCO3-3421,215±2,3588823,445±11,856ммоль/лBE34-3,6±2,79290-2,653±4,254ммоль/лK+253,86±0,79683,643±1,027ммоль/лNa+25137,4±5,49368138,7±5,16ммоль/лОсмолярность20288,1±7,4457291,42±23,23мосм/л2122,086±2,4365421,27±2,758мм.рт.стЛактат161,198±0,949471,299±0,905ммоль/лГлюкоза4204,25±60,35112242,33±223,14ммоль/лPvCO2*2457,92±11,0975639,37±8,332мм.рт.стpHv*247,253±0,077587,368±0,095мм.рт.стPvO23667,64±26,669375,45±22,06мм.рт.стОнкотическоедавление(*- достоверность различий параметров в группах с p<0,01 по критерию Стьюдента).3.2.2 Параметры центральной гемодинамики и легочной гемодинамикиПо данным измерения ЦГД и ЛГД (Таблица 12) мы выявили достоверныеразличия значений ЧСС, ударного объема (УО), давления в легочной артерии(ДЛА), давления в левом предсердии (ДЛПср), давления легочных капиляров(ДЛК) и насосных коэффициентов, как правого, так и левого желудочков(НКЛЖ).
Все названные параметры, кроме НКЛЖ, были выше в группепациентов с повышенным PaCO2. Насосный коэффициент левого желудочка былдостоверно выше в группе пациентов, у которых PaCO2 не превышал 44 мм.рт.ст.86В нашем исследовании подтвердились данные, описанные ранее [39], о том,что в ответ на повышение PCO2 крови повышается ЧСС, по-видимому, черезэффект стимуляции выброса катехоламинов. Повышение давления в легочнойартерии, давление в группе пациентов с повышенным PCO2 также соответствуетописанным в литературе данным [58] Данное повышение, видимо, связано свазоконстрикциейвмаломкругекровообращения,которуюусиливаетуглекислый газ.
Отмечает на себя внимание, что у пациентов с гиперкапниейдавление в левом предсердии было выше, чем у пациентов без таковой, что,вероятно, являлось следствием более высокого диастолического давления влегочной артерии.Таблица 12Параметры центральной и легочной гемодинамики, полученные с помощьюмониторного блока «МХ-04-REF» (Россия) с подключением к катетеру SwanGanz-REF и катетеру лучевой артерии в сравниваемых группахПараметрНормативныеГруппа 1Группа 2значения, ед.измеренияNM±σNM±σЧСС**3584,77±15,6969376,88±14,72Уд/минАД систолическое36119±26,9894113,82±24,95Мм.рт.стАД диастолическое3670,6±20,99467,1±18,1Мм.рт.стАД среднее3584,26±18,379484,25±19,94Мм.рт.стУО*3364,325±21,9557577,76±29,21160-100 млСИ333,18±1,221773,059±1,0883-5 л/мин/м2Индекс ударного объема3337,82±14,097641,58±15,2140-60 мл/м2ДЛА систолическое**2535±18,845925,1±10,5815-30 мм.рт.ст.87ДЛА диастолическое*2410,63±5,96617,86±5,466-12 мм.рт.ст.ДЛА среднее*2418,13±7,35914,39±6,1810-18 мм.рт.ст.ДЗЛА248,94±5,016498,069±3,9372-12 мм.рт.ст.ДППср248,94±5,016498,069±3,9373-8 мм.рт.ст.ДЛПср *2410,34±5,897617,61±5,5482-12 мм.рт.ст.РЛЖ333,741±2,232763,447±1,3363,4-4,2 кг*м/м2УИРЛЖ3344,719±27,457647,78±19,445-75 г*м/м2/удРПЖ220,808±0,412500,561±0,2920,59-0,71кг*м/м2228,945±4,644507,326±3,9535-12 г*м/м2/уд221119,697±550,929441268,358±678,3900-220071дин/с/см522277,285±128,75150215,286±138,07100-3003дин/с/см522119,086±78,51850106,418±91,2612416,803±15,915579,575±4,8253-15 мм.рт.ст.228,113±1,14504,975±1,16-8 ед221,873±2,158431,006±0,7142-4 едИУРПЖ (Индекс ударнойработы правого желудочка)ОПС(Общеепериферическое сосудистоесопротивление)ОЛС(Общеелегочноесосудистое сопротивление)ЛАС(Легочноеартериальноесопротивление)Давлениелегочныхкапилляров (ДЛК)**НКЛЖкоэффициент<150дин/с/см5/м2(Насосныйлевогожелудочка)*НКПЖкоэффициентжелудочка)*(Насосныйправого88(*- достоверность различий параметров в группах с p<0,05 по критерию Стьюдента, **достоверность различий параметров в группах с p<0,01).3.2.3 Показатели транскапиллярного массообмена и системногокислородного статусаИз полученных нами данных (Таблица 13) видно, что в условияхгиперкапнии достоверно ниже артериовенозная разница по кислороду икислородный пульс (количество кислорода, которое забирается кровью прикаждом сердечном сокращении).
По другим показателям различий не быловыявлено.Таблица 13Показатели транскапиллярного массообмена и системного кислородного статусаПараметрГруппа 1Группа 2ед. измеренияNM±σNM±σОВЖЛ инт304,645±2,985654,391±3,384мл/кгОВЖЛ клет290,86±1,103581,020±1,330мл/кг305,499±3,141655,296±3,401мл/кгОб. Белок арт*206,198±0,728476,8±1,052г/лОб белок вена*146,408±0,976317,311±1,161г/лКислородная емкость крови3614,416±4,099414,63±2,535% об.Насыщение О2 кап (CcO2)3620,131±25,4479416,645±4,98415-20 мл/длОВЖЛобщ(Общаявнесосудистая жидкость влегких)89Насыщение О2 арт (CaO2)3617,057±16,2969414,722,81117-21 мл/длНасыщение О2 вены (CvO2)2411,282±2,7466110,862±2,93112-15 мл/дл242,64±1,223613,367±1,554-6 мл/дл2435,122±12,2856132,398±11,527Ед.Артериовенознаяразницапо кислороду (Ca-vO2)*ШунтТранспорт О2 (TO2)33430,109±168,49277441,593±179,807мл/мин/м2Экстракция О2 (O2Extr)2420,1±8,9476123,09±10,026%Потребление О2 (VO2)2181,053±50,4865295,053±44,915мл/мин/м224-1,602±6,57761-2,237±11,027ед151,605±6,182323,964±22,386едФильтрацияжидкостивлегочный интерстиций (Вф)Фильтр белок (Рфб)Доставка О2 (DO2)33Резерв О2 (РезО2)788,988±305,76876618,114±2053225,24Кислородный пульс*ТранскапиллярнаядиффузияИндекс оксигенации838,013±325,904601,354±298,407мл/минмл/мин201,739±0,877522,74±2,055мл/мин3661,446±20,1389363,482±24,073л/мин36212,26±104,87693238,261±113,116(Примечание: *- достоверность различий параметров в группах с p<0,01 по критериюСтьюдента)Ниже приведены формулы для расчѐтных показателей.СаО2 (Насыщение арт.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
