Диссертация (1141112), страница 13
Текст из файла (страница 13)
ПАО может применяться как одна из альтернативных методикреспираторной поддержки на этапах резекции и реконструкции трахеи. Катетердля ПАО может устанавливаться как над бифуркацией трахеи, так и в главныйбронх. Однако необходимо проводить постоянную санацию операционного полядля исключения попадания крови в нижние дыхательные пути. Основнымограничением является развитие гиперкарбии и дыхательного ацидоза, которые,однако, при высокой оксигенации не сопровождаются гемодинамическимирасстройствами. Скорость накопления СО2 при ПАО в двое меньше, чем приприменении шунт-дыхания. Высокий уровень оксигенации артериальной кровиобеспечивает стабильность гемодинамики (АД, ЧСС и ЭКГ), несмотря наповышение СО2 до 90-105 мм.рт.ст.
в наших наблюдениях. Параметры PaO2,PaCO2, pH нормализуются через 5 мин ТИВЛ. Выбор технологии определяетсяуровнем и видом поражения, степенью стеноза и протяженностью пораженногоучастка,особенностямихирургическогоподходаииндивидуальнымипожеланиями хирургов. Правильное взаимодействие между анестезиологом ихирургом гарантирует безопасность пациента, что в итоге улучшает результатыхирургического лечения.101По данным, полученным при изучении эффектов гиперкапнии на параметрыцентральной и легочной гемодинамики, транскапиллярного массообмена исистемного кислородного статуса мы выявили достоверные различия значенийЧСС, УО, ДЛА, давления в левом предсердии ДЛПср, давления легочныхкапилляров ДЛК и насосных коэффициентов, как правого, так и левогожелудочков (НКЛЖ). Все названные параметры, кроме НКЛЖ, были выше вгруппе пациентов с повышенным PaCO2.
Насосный коэффициент левогожелудочка был достоверно выше в группе пациентов, у которых PaCO2 непревышал 44 мм.рт.ст. Однако все названные показатели оставались в пределахнормальных значений в обеих группах. Более того в условиях гиперкапниидостоверно ниже артериовенозная разница по кислороду и кислородный пульс(количество кислорода, которое забирается кровью при каждом сердечномсокращении).В нашем изучении методики ПАО применительно к трахеоброхиальнойхирургии (особенностей газообмена, кислотно-основного состояния, системнойгемодинамики, мозгового кровотока и хирургических особенностй применения)подтвердилисьданные,описанныевлитературе,чтогиперкапнияиреспираторный ацидоз не сопровождаются нарушениями гемодинамики поданным ЭКГ, ЧСС и инвазивного измерения АД при высоких значениях PaO 2.Показатели газового состава и КОС крови возвращались к нормальным значениямчерез 20 мин после возвращения к ТИВЛ.
Методика ПАО имеет преимущества всравнении с методикой шунт-дыхание, так как обеспечивает высокий уровеньоксигенации крови, однако уступает методике ВЧ ИВЛ в отношении элиминацииуглекислого газа.Из продемонстрированных возможностей альтернативных респираторныхтехнологий,применяемыхприоперацияхдвухуровневойрезекциииреконструкции трахеи следует, что методики ВЧ ИВЛ и ПАО одинаковоэффективны с позиции обеспечения достаточного уровня оксигенации кровипациента в условиях, когда традиционная вентиляция не возможна.
Скорость102нарастания PCO2 в 3 и 6 раз меньше при ПАО и ВЧ ИВЛ соответственно всравнении с апноэ. Применение данных методик улучшает хирургическийкомфорт и дают достаточно времени хирургу для осуществления основного этапациркулярной резекции. При вовлечении области бифуркации трахеи в зонурезекции и постановке катетера для ПАО в правый главный бронх показателигазового состава и КОС были такими же, как и при установке катетера надбифуркацией. Применение ПАО значительно улучшало хирургический комфорт,однако сопровождалось риском попадания крови в бронхи.Изрезультатовнаблюденийследует,чтоповышениеPCO2пропорционально увеличивает пиковую систолическую скорость кровотока вСМА.ВследствиечегоприиспользованииметодикиПАОколебаниявнутричерепной гемодинамики значительно превышают таковые при ВЧ ИВЛ.
Сэтих позиций для пациентов, имеющих сопутствующие поражения ЦНС,методику ВЧ ИВЛ следует считать предпочтительной в сравнении с ПАО.При сравнении полученных нами данных с литературными выяснилось, чтоМетодика ПАО имеет преимущества перед методикой шунт-дыхание, так какобеспечивает высокий уровень оксигенации крови, однако уступает методике ВЧИВЛ в отношении элиминации углекислого газа [3].Выявлены достоверные различия с данными исследования M.J. Jiménez ссоавт [50] по уровню PaCO2 на этапе преоксигенации, что, по-видимому, связанос тем, что в нашем исследовании этот этап длился 5, а не 15 минут.
ПоказателиPaO2 на 20 и 30 минуте ПАО в нашем исследовании были достоверно вышезначений PaO2 на 30 мин ПАО по литературным данным. Данное различиевозможно связано с различиями диаметра катетера для инсуффляции кислорода.В нашем исследовании мы использовали стерильный санационный катетер Ø 14Fr., в то время как в исследовании Jiménez с соавт. применялся «педиатрическийкатетер». Выяснено, что скорость нарастания PaCO2 при ПАО достоверноменьше, чем таковая при апноэ в условиях шунт-дыхания 4-5 мм.рт.ст. в минуту по данным М.А.
Выжигиной с соавт [4].103Вотношениихирургическогокомфортавыявленыследующиепреимущества ПАО:1) полностью отсутствовала подвижность легких и дыхательных путей;2) не происходило распыления трахеобронхиального секрета и крови изоперационной раны;3) Обеспечивалась профилактика осложнений, связанных с нарушениемпроходимости ДП при хирургических манипуляция, которые могут осложнитьсябаротравмой легкого.104ВЫВОДЫ1.Применение ПАО при операциях на трахее обеспечивает высокий уровеньоксигенации при продолжительности режима до 40 мин;2.Методика ПАО приводит к развитию гиперкапнии и дыхательного ацидозас 10 минуты до 119 мм.рт.ст.
в наших наблюдениях к 40 минутам режима;3.Скорость накопления СО2 при ПАО в двое меньше, чем при применениишунт-дыхания;4.Высокий уровень оксигенации артериальной крови не сопровождаетсянарушением гемодинамики и сердечного ритма, несмотря на повышение СО2;5.Параметры PaO2, PaCO2, pH полностью нормализуются через 20 мин послевозвращения к ТИВЛ;6.Применение методики ПАО требует постоянной санации дыхательныхпутей через операционную рану;7.Уровень гиперкапнии до 50-60 мм.рт.ст. в условиях достаточнойоксигенациисопровождаетсяусилениемскоростимозговогокровотока,повышением ударного объема и показателей сократимости ПЖ и ЛЖ исопротивления капиллярного русла пульмонального кровотока;8.Респираторноеобеспечениеоперацийрезекциииреконструкциидыхательных путей может быть выполнено с применением ПАО;9.Методика ПАО позволяет избежать серьезных осложнений, связанных среспираторным обеспечением, присущих другим методикам;10.Выбор технологии определяется уровнем и видом поражения, степеньюстеноза и протяженностью пораженного участка, особенностями хирургическогоподхода и индивидуальными пожеланиями хирургов;11.Правильное взаимодействие между анестезиологом и хирургом гарантируетбезопасность пациента, что в итоге улучшает результаты хирургического лечения.105ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.Решение о выборе методики респираторной поддержки при операциях натрахее и бронхах должно приниматься совместно анестезиологом и хирургомисходя из предоперационного состояния пациента, особенностей оперативноговмешательства и потребностей хирургического комфорта;2.Потоковую апноэтическую оксигенацию можно использовать наряду сметодиками «шунт-дыхание» и ВЧ ИВЛ при операциях трахеопластики сустановкой Т-образной трубки, циркулярной резекции трахеи, каринальнойрезекции трахеи и разобщении трахеопищеводного свища, а также имеетпреимуществаупациентов,требующихнеотложногооперативноговмешательства на дыхательных путях, удаления вросших сетчатых эндопротезовиз трахеи при резекции трахеи, удаления эндопротезов трахеи при бронхоскопиибужирования стенозов трахеи.3.С целью нивелирования нарастающей гиперкапнии и ацидоза следуетпроводитьпериодическуювентиляциюпообъему,приэтомпринепродолжительных по длительности манипуляциях на вскрытом просвете трахеии бронхах это не требуется;4.Изученная максимальная безопасная продолжительность применения ПАОв наблюдениях составила 40 минут, по литературным данным 72 минуты;5.Применение ПАО требует проведения постоянного мониторинга газовогосостава крови, КОС, пульсоксиметрии, инвазивного измерения АД и ЧСС;6.Сцельюпредотвращенияобтурациидыхательныхпутейраневымсодержимым при пименении методики ПАО следует проводить периодическуюсанацию через операционную рану;7.Наиболее эффективным является применение ПАО при повышенном рискеосложнений, связанных с десатурацией, баротравмой дыхательных путей инеобходимости обеспечения хирургического комфорта;1068.Исходя из наших данных ПАО следует применять с осторожностью упациентов с исходными нарушениями внутричерепной и легочной гемодинамики;9.Метод многофакторного планирования эксперимента позволяет выявитьобщие закономерности изменения параметров газового состава и КОСартериальной крови при применении методики ПАО и может быть использовандля прогнозирования целевых показателей у пациентов высокого операционногориска;10.Исходя из наших наблюдений, наиболее эффективным с позицийхирургического комфорта и взаимодействия анестезиолога с хирургом являетсяустановка катетера для ПАО через интубационную трубку, которая на этапахрезекции и реконструкции трахеобронхиального дерева подтягивается кголосовым складкам.107СПИСОК СОКРАЩЕНИЙDO2доставка кислородаFiO2фракция кислорода в дыхательной смеси;FiO2фракция кислорода в дыхательной смесиGEFглобальная фракция изгнания сердца;HbгемоглобинHtгематокритPA-aО2альвеолярно-артериальныйградиентпокислородуPaCO2, PvCO2парциальное напряжение углекислого газа вартериальнойисмешаннойвенознойкрови,соответственноPAO2парциальноенапряжениекислородавальвеолахPAN2парциальное напряжение азота в альвеолахPaO2, PvO2парциальноеартериальнойинапряжениесмешаннойкислородавенознойвкрови,соответственноPetCO2парциальное давление углекислоты в концевыдохаPpeak, Pmean,платоPplatQs/Qtдавления в контуре вдоха: пиковое, среднее ифракция внутрилегочного (справа-налево), в% от сердечного выбросаQs/Qtфракция право-левого шунтаRaпрекапиллярное сопротивление сосудов МЦР108легкихRaпрекапиллярное сопротивлениеRawсопротивление в дыхательных путях на вдохеREFфракция изгнания правого желудочкаRvпосткапиллярноесопротивлениесосудовМЦР легкихRvпосткапиллярное сопротивлениеSO2насыщение кислородом кровиV/Qвентиляционно-перфузионное отношение;V/Qвентиляционно-перфузионные отношенияVd/Vtотношение объема мертвого пространства кдыхательному объему;PAN2парциальноеальвеолярноедавлениекислородаАДсист.,диаст.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
