Диссертация (1141112), страница 12
Текст из файла (страница 12)
крови) = (1.34×Hb)×SaO2/100+0.0031×PaO290СvO2 (Насыщение вен. крови) = (1.34×Hb)×SvO2/100+0.0031×PvO2СсО2 (Насыщение кап. крови) = 1.34×Hb+0.0031×((Ратм-47)×FiO2/100-PaCO2)СаО2- Qs/Qt (Фракция право-левого шунта) = (CcO2-CaO2)/(CcO2-CvO2)×100V/Q (Вентиляционно-перфузионные отношения) = 8.63×0.86×Ca-vO2/(3+PaCO2)РАО2 (Альвеолярное напряжение кислорода) = (Ратм-47)×FiO2/100РаСО2×(FiO2/100+(1-FiO2/100)/0.86)РА-аО2 (Альвеолярно-артериальная разница по кислороду) = РАО2-РаО2ДиффО2 (Индекс диффузии кислорода) = (РАО2-РаО2)×100/РАО2Вф (Фильтрация жидкости в легочный интерстиций) = Hta/Htv×100-100Рфб (Фильтрация белка в легочный интерстиций) = (Htv×ОБv/1000) ((Hta×ОБa/10)/100+Вф)DO2 (Доставка кислорода) = СВ×СаО2×10IDO2 (Индекс доставки) = DO2/ППТVO2 (Потребление кислорода) = СВ×Ca-vO2×10/ППТТО2 (Транспорт кислорода) =10×СВ×СаО2/ППТО2Extr (Экстракция кислорода) = 100×Ca-vO2/CaO2IO2Extr (Индекс экстракции) = O2Extr/ППТIOXG (Индекс оксигенации) = PaO2/FiO2×100О2 puls = VO2×ППТ/ЧССРезО2 (Резерв кислорода) = DO2-VO2×ППТНКПЖ (Насосный коэффициент правого желудочка) = ИУРПЖ/ДППсрНКЛЖ (Насосный коэффициент левого желудочка) = ИУРЛЖ/ДЛПср25-6591ОЛС (Общее легочное сосудистое сопротивление) = ДЛАср×79.96/СВЛАС (Легочное артериолярное сопротивление) = 79.96x(ДЛАср-ДЛАдиаст)/СВОПСС (Общее периферическое сосудистое сопротивление) = 79.96×(АДсрДППср)/СВДЛК (Давление легочных капилляров) = ДЛАср+0.4× (ДЛАср-ДЗЛА)Ra (Прекапиллярное сопротивление) = (ДЛАср-ДЛК)/СВRv (Посткапиллярное сопротивление) = (ДЛК-ДЗЛА)/СВ3.3 Сравнение методик респираторной поддержки в хирургии трахеи спозиций безопасности пациента, хирургического комфорта иинтраоперационного взаимодействия хирурга и анестезиологаДанный раздел посвящен разбору клинического случая примененияразличных методик газообмена в хирургии трахеи и главных бронхов и анализомроли хирурга в обеспечении безопасности пациента на этапах резекции иреконструкции дыхательных путей.Важно оценить в сравнительном аспекте преимущества и ограниченияосновных респираторных технологий, каждая из которых может сопровождатьсянедостаточным удалением углекислоты и гиперемией головного мозга.
В этойсвязи мы считаем полезным рассказать о нашем опыте сравнения методик «шунтдыхание», ВЧ ИВЛ и ПАО у пациента с мультифокальным стенозом трахеи наэтапахдвухуровневойрезекциииреконструкциитрахеи.Оперативныевмешательства такой сложности являются редким наблюдением, в рамкахкоторого по хирургическим показаниям были применены три основныеобсуждаемые респираторные технологии. Затем выполнен их сравнительныйанализ.92Пациент М., 21 года, (масса тела 55 кг, рост 160 см) страдал стенозамиподскладочного отдела гортани, шейного и грудного отделов трахеи, развившихсяпосле длительной (23 дня) ИВЛ через эндотрахеальную трубку (Рис.
16). Черезсемь месяцев принято решение провести двухуровневую циркулярную резекциютрахеи в связи с наличием мультифокального стеноза.Рис. 16 Компьютерная томограмма трахеи (3D-реконструкция). Определяетсясужение трахеи на двух уровнях (помечено стрелками) с сохраненнымфрагментом дыхательного пути между ними в боковой проекцииВо время индукции и для поддержания анестезии использовали анестетик пропофол, аналгетик - фентанил, миорелаксант - нимбекс.
На начальном этапеоперации при выделении пораженных участков трахеи имел место 3-х минутныйэпизод апноэ. На этапе резекции и реконструкции стеноза краниального отделатрахеи проводили ВЧ ИВЛ (100 в мин, 1,5 атм., FiO2=1) в течение 20 минут. Прирезекции и реконструкции стеноза каудального отдела трахеи в течение 20 минутиспользовали методику ПАО (FiO2=1, 12 л/мин). Инсуффляционный катетер для93проведения обеих респираторных технологий проводили в просвет нижележащихотрезков дыхательных путей, чередуя его положение «через интубационнуютрубку (ИТ), затем со стороны операционного поля и снова через ИТ.До вскрытия просвета трахеи, между этапами резекции стенозов и послезавершения основного этапа операции ИВЛ выполняли по объему черезэндотрахеальную трубку (ДО 580 мл, 11 в мин, FiO2=0,5-0,7). Перед эпизодамиапноэ, ВЧ ИВЛ и ПАО проводили умеренную гипервентиляцию.Исследовали газовый состав и кислотно-основное состояние (КОС), уровеньгематокрита и гликемии крови центральной вены (v.
Jugularis interna), а также АД,ЧСС, ЭКГ. Методом транскраниальной доплерографии («Ангиодин», фирмы«БИОСС»), датчиком 2 МГЦ измеряли пиковую систолическую скоростькровотока (S) в левой средней мозговой артерии (СМА). Названные параметрыфиксировали перед и после каждой смены режима вентиляции. Оценивалипреимущества и недостатки респираторных методик с позиций хирургическогокомфорта.3.3.1 Вентиляция с помощью системы «шунт-дыхание»Во время объемной вентиляции (ДО 580 мл, 11/мин, FiO2=0,7) перед 3-хминутным апноэтическим интервалом PvO2 был равен 57,8 мм.рт.ст и PvCO2 35,7 мм.рт.ст.
По окончании апноэтического интервала эти показатели составилиPvO2 - 50,9 мм.рт.ст и PvCO2 - 48,8 мм.рт.ст. показатель SpO2 по мониторуснизился со 100% до 92%. На этом фоне прирост пиковой систолической скоростикровотока в левой СМА составил – 35% (от 46 cм/с перед началом апноэ до 62cм/с по его окончании). (Рис. 17)94Рис.
17 Динамика параметров газового состава венозной крови и пиковойсистолической скорости кровотока (S) в левой СМА за 3-х минутныйапноэтический интервалЧерез три минуты апноэ пациент был переведен на режим объемнойвентиляциисFiO2=1путемустановкивосстановленияуровняоксигенации,системывозвращения«шунт-дыхание»напряженияCO2докнормокапническому уровню и пиковой систолической скорости кровотока влевой СМА к исходному состоянию. После восстановления параметровгазообмена по данным SpO2 м EtCO2 приступили к этапу реконструкциикраниального стеноза трахеи с применением ВЧ ИВЛ.Со стороны оперирующей бригады отмечены неудобства, связанные снахождением интубационной трубки в операционном поле и необходимостьприостанавливать работу на периоды гипервентиляции, что увеличивалопродолжительность операции.953.3.2 Режим ВЧ ИВЛК концу режима ВЧИВЛ (20 мин) показатели газового состава центральнойвенозной крови составили PvO2 67,6 мм.рт.ст и PvCO2 59,8 мм.рт.ст.
приисходном их уровне 58 и 45,3 мм.рт.ст соответственно. Таким образом, потерьоксигенации не наблюдали вовсе, а скорость накопления CO2 составила 0,73мм.рт.ст. в минуту. Пиковая систолическая скорость кровотока в левой СМАувеличилась от 46 до 63 см/с (на 37%). (Рис. 18)Рис. 18 Изменение параметров газового состава венозной крови и пиковойсистолической скорости кровотока (S) в левой СМА через 20 минут ВЧ ИВЛЗафиксированное повышение уровня PvCO2 было по-видимому связано сналичием каудального стеноза, препятствовавшего адекватному выведениюуглекислого газа.
После завершения наложения краниального анастамозаосуществляли ИВЛ через интубационную трубку в режиме гипервентиляции довосстановления параметров газообмена по данным SpO2 м EtCO2.963.3.3 Режим ПАОРезекциюиреконструкциюкаудальногостенозаосуществлялисприменением методики ПАО. К концу режима ПАО (20 мин) PvO2 повысилось до74,3 мм.рт.ст а PvCO2 до 64,3 мм.рт.ст. от исходных показателей 57,8 и 35,2мм.рт.ст. соответственно.
Скорость накопления CO2 в венозной крови составила1,46 мм.рт.ст. в минуту. Параметры газообмена и КЩС при ПАО соответствовалибезопасным для пациента значениям. Пиковая систолическая скорость кровотокав левой СМА увеличилась до 73 см/с (на 59%). (Рис. 19)Следует отметить, что скорость кровотока в левой СМА возвращалась кисходным значениям в течение 5 минут после возвращения к объемнойвентиляции, одновременно с нормализацией уровня PvCO2.Рис. 19 Изменение параметров газового состава венозной крови и пиковойсистолической скорости кровотока (S) в левой СМА через 20 минутапноэтической оксигенации97Следует отметить, что скорость кровотока в левой СМА возвращалась кисходным значениям в течение 5 минут после возвращения к объемнойвентиляции, одновременно с нормализацией уровня PvCO2.Эпизодысопровождалисьгиперкапниинарушениемнафонеритмадостаточнойсердцаиоксигенациипараметровнесистемнойгемодинамики.Как и при ВЧ ИВЛ, при применении ПАО сокращалось время резекции иналоженияанастомоза.ОднакопреимуществомПАОвотношениихирургического комфорта было то, что полностью отсутствовала подвижностьлегких и дыхательных путей, не происходило распыления трахеобронхиальногосекрета и крови из операционной раны, отсутствовала строгая необходимость непережимать просвет дистального участка трахеи.Показатели КОС к концу всех исследованных методик соответствовалиреспираторномуацидозу.Наиболеевыраженныйреспираторныйацидознаблюдался при использовании методики ПАО (Таблица 14).Таблица 14Параметры КОС при использовании системы «шунт-дыхание» (апноэ втечение 3-х минут), ВЧ ИВЛ и ПАО.pHАпноэ, 3 7,315PvO2PvCO2ЛактатГлюкозаBEHCO3-50,948,81,05,1-1,2022,5057,859,81,05,0-0,7022,2074,364,30,85,7-1,8021,20минВЧ ИВЛ, 7,25420 минПАО, 20 7,215мин98Помиморассмотренныхвышеклиническихслучаев,скоторымистолкнулись мы, считаем важным отметить ряд возможных ситуаций, в которыхтак же важнейшее значение имеет знание хирургом правил применения методикреспираторной поддержки при оперативных вмешательствах на дыхательныхпутях и согласованность действий анестезиолога и хирурга:- пациенты с тяжелой кардиальной патологией, требующие неотложногооперативного вмешательства на дыхательных путях;- удаление вросших сетчатых эндопротезов из трахеи при резекции трахеи;- удаление эндопротезов трахеи при бронхоскопии;- бужирование стенозов трахеи.Во всех наблюдениях фиксировались осложнения при применении ПАО(Таблица 15).Таблица 15Осложнения, связанные с применением респираторных методик в хирургиитрахеиОсложненияСистемаМетодики«шунтэкстракорпоральногодыхание»газообменаПо данным литературыВЧ ИВЛГипоксемия++-ПотоковаяапноэтическаяоксигенацияПо даннымнаблюдений-Гиперкапния+-+/-++Баротравма----Пневмоторакс--+-Подкожная--+---+-при +++---+-эмфиземаПневмомедиастинумТрудностиосуществлениивентиляцииРазрыв желудка99Пневмоперикард--+-Нарушение+-+---+-повреждение сосудов -+--Воздушнаяи -+---+--Гемолиз из-за насоса -+--+++хирургическогокомфортаРаспылениетрахеобронхиальногосекрета и крови изоперационной ранытромбоэмболияМассивныекровотеченияиз-заантикоагуляциицентрифугиПопадание крови в +нижниеотделытрахеобронхиальногодереваПреимуществами ПАО в отношении хирургического комфорта были:неподвижностьлегкихидыхательныхпутей,отсутствиераспылениятрахеобронхиального секрета и крови из операционной раны и профилактикаосложнений, связанных с нарушением проходимости ДП при хирургическихманипуляция, которые могут осложниться баротравмой легкого.100ЗАКЛЮЧЕНИЕТаким образом, по данным изученной нами литературы и проведенныхнамиисследованийудалосьвыявитьпатофизиологическиеособенностиразличных методов респираторной поддержки, применяемых в современнойтрахеобронхиальной реконструктивной хирургии объемной ИВЛ при помощисистемы«шунт-дыхание»,струйнойвысокочастотнойИВЛ,потоковойапноэтической оксигенации и экстракорпоральных методов газообмена.Применение ПАО при операциях на трахее сопровождается высокимуровнем оксигенации и развитием гиперкарбии и дыхательного ацидоза с 10минуты.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
