Диссертация (1141112), страница 7
Текст из файла (страница 7)
За 30 минут до подачи пациента воперационную в день операции пациентам внутримышечно вводили супрастин20 мг.При поступлении в операционную всем больным на фоне сохраненногосознания выполняли пункцию и катетеризацию периферической вены, чаще левойлоктевой, внутривенным катетером из полиуретана или фторэтиленпропиленаVasofix Braunüle (B.Braun Melsungen AG, Германия).Для поддержания постоянной температуры и предупреждения охлажденияорганизма тела пациента во время анестезии и оперативного вмешательстваприменяли матрас БИОТЕРМ 5-У (ООО «МБ» (Медицинская Биотехника)Россия),позволяющийобеспечитьдолжныйуровеньпериоперационногокомфорта и безопасности пациентов.После индукции в анестезию всем пациентам выполнялась пункция икатетеризациявнутреннейяремной(набордлякатетеризацииARROWInternational, США) и лучевой артерии (набор для катетеризации периферическойартерии ARTERIOFIX, B.Braun Melsungen AG, Германия).Основными современным методом общей анестезии, используемым втрахеобронхиальной хирургии, является тотальная внутривенная анестезия(ТВА).
Техника тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола ифентанила применялась у всех пациентов.В качестве гипнотика был выбран внутривенный препарат пропофол, так как вусловиях вскрытого просвета трахеи и бронхов применение ингаляционныхагентов невозможно. В качестве опиоидного аналгетика применяли фентанил.42Тактика индукции в анестезию определялась характером патологиидыхательных путей, выявленной на предоперационном этапе.Учитывали природу поражения, расположение и протяженность участкадыхательныхпутей,которыйтребуетреконструктивноговмешательства,оценивали степень сужения трахеи и декомпенсацию дыхания, то есть факторы,потенциально способные вызвать проблемы при вводном наркозе, такие какгипоксия, гиперкарбия, сердечно-сосудистая недостаточность.При наличии трахеостомы, если стеноз трахеи располагался выше ееверхнего края индукцию проводили при проведении ИВЛ через интубационнуютрубку, введенную в трахею через трахеостому.
В дальнейшем, после проведениябужирования участка стеноза устанавливали оротрахеальную интубационнуютрубку. Если стеноз располагался ниже трахеостомы, проводили прямуюларингоскопиюиинтубациютрахеиоднопросветнойоротрахеальнойинтубационной трубкой типа Мэгилла соответствующего размера («Rusch»,Германия).В случае если трахеостома отсутствовала, а по данным бронхоскопическогоисследования и данных компьютерной томографии диаметр стеноз трахеи непозволял произвести интубацию, то сначала проводилось бужирование стенозаоротрахеальными жесткими тубусами.Этим пациентам после начала неинвазивного мониторинга артериальногодавления, электрокардиограммы в 5 стандартных отведениях, пульсоксиметриипроводили преоксигенацию и индукциюанестезии внутривенным введениеммидазолама 0,03-0,08 мг/кг, фентанила 2,5-3,5 мкг/кг, пропофола 1 - 1,5 мг/кг.Миоплегия на этапе индукции достигалась болюсным введением препаратарокурония 0,6 мг/кг.
Стандартная схема индукции представлена в таблице 143Таблица 1Стандартная схема индукции в анестезию в трахеобронхиальной хирургииПоследовательностьПРЕПАРАТЫвведения1.Мидазолам2.Пропофол3.Рокурониймг/кгмг/кгмг/кгФентанилмкг/кг4.ДОЗЫ0,07±0,0041,3±0,10,6±0,0033,8±0,16Поддержание анестезии у всех пациентов осуществляли, используяпостоянную инфузию по целевой концентрации шприцевым насосом Asena®TIVA и Asena® PK (Alaris® Medical Systems, UK) раствора Пропофола 1% поцелевой концентрации 4-12 мг/кг/ч.
Болюсно вводили фентанил согласнорасчетнымцелевымдозировкам.ДыхательнаясмесьнаэтапахТИВЛпредставляла собой сочетание воздуха и кислорода.Коррекция показателей гемодинамики с использованием кардиотонических(допамин) и вазопрессорных средств (мезатон) не потребовалась ни у одного изпациентов, включенных в исследование.Поддержание миорелаксации в течение анестезии осуществляли болюснымвведением рокурония в дозе 0,15 мг/кг.2.1.5 Методика индукции и интубации при операции по поводутрахеопищеводного свища в сочетании с рубцовым стенозом трахеи44Отдельно следует остановиться на методике индукции и интубации приоперации по поводу трахеопищеводного свища в сочетании с рубцовым стенозомтрахеи. Проблемы при таких операциях обусловлены не только стенотическимпроцессом в трахее, но и наличием патологического отверстия между двумяорганами,кудаможетсмещатьсяинтубационнаятрубка,темсамымпрепятствовать герметизации в системе аппарат ИВЛ-больной.
Здесь, как ни прикакой другой хирургии, требуется слаженная работа всей хирургической бригады.Последняя, кроме квалифицированного анестезиолога, представлена не менееквалифицированными оперирующим хирургом и врачом-эндоскопистом. Невсегда удаетсяпроизвести интубацию трахеи и осуществлять безопаснуюискусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Значительную помощь при этомоказывают эндоскопические способы расширения просвета и поддержанияпроходимости дыхательных путей.
Нет альтернативы установке интубационнойтрубки под контролем фибробронхоскопа. Отступление от данных правил чреватосерьезныминарушениямидыхания,вплотьдоасфиксии.Вусловияхспециализированных медицинских учреждений, как правило, с успехом решаютсяподобные проблемы.Однако бывают ситуации, когда стандартные решения не помогают, иприходитсяизбиратьнеобычныевариантыанестезии,вентиляции,эндоскопической помощи и хирургической коррекции заболевания. Даннаяхирургия требует индивидуального подхода и не может иметь каких-либостандартов.Приводим описание техники транспищеводной интубации трахеи приоперации по поводу трахеопищеводного свища в сочетании с двухуровневымрубцовым стенозом трахеи.Больная М., 45 лет в июле 2013 года по месту жительства выполнилиэкстрафасциальную гемитиреиодэктомию слева по поводу аденоматозного зоба.На второй день после операции у пациентки возникло острое нарушениемозгового кровообращения с локализацией процесса в области верхних структур45ствола мозга.
В связи с неэффективным дыханием в течение 38 дней ейпроводилась искусственная вентиляция легких сначала через интубационную, ачерез 3 дня – через трахеостомическую трубку. После восстановления дыханиятрахеостомическую трубку удалили. Однако сразу отметили попадание пищи ижидкостивтрахею.Диагностировалитрахеопищеводныйсвищ.Черезтрахеостому в просвет трахеи вновь ввели трахеостомическую трубку, которая несмогла обеспечить изоляцию трахеобронхиального дерева от пищеварительноготракта.Дляосуществленияпитаниявыполнилилапароскопическуюгастростомию.
Однако, при введении питательной смеси в желудок периодическипродолжали отмечать эпизоды попадания пищи в трахею. С момента острогонарушения мозгового кровообращения больная похудела на 18 кг. Несмотря натрахеостому, появилось и медленно нарастало ухудшение дыхания. В течениепоследних 2 недель до поступления в клинику отметили появление стридора.Нарушение дыхания прогрессировало при аспирации вследствие регургитации изжелудка.При поступлении в клинику общее состояние больной расценили кактяжелое.
Она была истощена, не ходила по причине выраженной слабости. Ростсоставлял 164 см, вес тела – 45 кг. Индекс массы тела - 16,8. Кожные покровыбыли сухие и бледные. Подкожно-жировой слой практически не определялся. Напередней поверхности шеи имелась трахеостома с введенной трахеостомическойтрубкой№7.Такжеимелсяпослеоперационныйрубецпослегемитиреоидэктомии.
Какой-либо неврологической симптоматики у женщины небыло. Число сердечных сокращений составляло 98-110 ударов в минуту.Артериальное давление было 90-120/50-80 мм рт. ст. Дыхание осуществлялосьчерез трахеостомическую трубку и было затрудненным. Число дыхательныхдвижений составляло 20 в минуту. При форсированном дыхании слева оттрахеостомы определялось периодическое, в такт дыхательным движениям,выпячивание мягких тканей - раздувание пищевода воздухом. При аускультациив легких выслушивались влажные хрипы. На передней поверхности живота по46средней линии имелась гастростома с введенной в нее трубкой. Живот приощупывании был мягкий, безболезненный.
Из лабораторных показателейотмечались – гипоальбуминэмия (26,4 г/л), лейкоцитоз (16,3×109), анемия (Hb 70г/л), метаболический алкалоз.При компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки (рис. 6)выявлено: на расстоянии 65 мм от голосовых складок неравномерное сужениетрахеи до 8,7 х 7,6 мм, протяженностью 4 см. На уровне верхнего края суженияопределяется трахеопищеводный свищ шириной 6 мм.
Пищевод был расширен до25 мм. В нижних отделах обоих легких множество очагов уплотнения легочнойткани, что связано с эпизодами аспирации и воспаления.абРис. 6 Компьютерная томограмма (3-D реконструкция) органов груднойклетки (а) и схема патологического процесса (б). Определяется сужениетрахее, которое открывается в просвет пищевода и через второе суженноеотверстие – в надбифуркационный отдел трахеиПодместнойанестезиейларинготрахеобронхоскопию.
Голосовыевыполнилискладкидиагностическуюрасположены нормально.47Внутреннее трахеостомическое отверстие находится на расстоянии 2 см отголосовых складок. Верхний край первого хрящевого полукольца трахеи хорошовиден. Ниже трахеостомического отверстия на расстоянии 1,5 см стенка трахеитакже нормальна. В этом месте располагались 4 неизмененных полукольцатрахеи. Далее просвет дыхательного пути сужен до 5-7 мм в диаметре.Фибробронхоскоп провели через это сужение в большую полость, котораяоказалась расширенным пищеводом. Из данной полости аппарат вновь ввеличерез второе сужение в каудальный надбифуркационный отделтрахеи.Последний на протяжении 1,5 см также имел рубцовый стеноз.
Угол изгибафибробронхоскопа между двумя отверстиями в трахее составил около 90градусов. Расстояние от нижнего края стеноза до киля трахеи было 2 см. Длинатрахеопищеводного соустья составила 2 см.Под местной анестезией выполнили эзофагогастроскопию. На расстоянии19,5 см от резцов по левой боковой стенке визуализировалось отверстиетрахеопищеводного свища до 0,7 см в диаметре с рыхлой слизистой оболочкой.По этому же контуру, дистальнее на 1,5 см, визуализировалось второе отверстие сровными краями до 0,5 см в диаметре. Между этими двумя отверстиями слизистаяоболочка пищевода была обычного цвета. В нижней части желудка было видногастростомическое отверстие с зондом. Для обеспечения питания установилитонкий зонд через нос, пищевод, желудок и 12-перстную кишку в просвет тонкойкишки.Диагноз: Трахеопищеводоный свищ в сочетании с двухуровневымрубцовым стенозом грудного отдела трахеи.
Трахеостома.Гастростома.Кахексия. Аспирационный синдром. Аспирационная пневмония нижней долислева в стадии разрешения. Хронический гнойный трахеобронхит. Анемия.Дляподготовкикоперациибольнойпроводилосьэнтеральноеипарентеральное питание, курс антибактериальной и противовоспалительнойтерапии. В течение первых 7 дней отмечались 2 эпизода аспирации желудочногосодержимого, что сопровождалось выраженным нарушением дыхания.
С48техническими трудностями удавалось выполнить санацию трахеобронхиальногодереваприпомощиконсервативногофибробронхоскопа.лечения,неизбежностьУчитываяразвитиябесперспективностьосложнений,нафонеконсервативной общеукрепляющей терапии больную оперировали по витальнымпоказаниям.Анатомические особенности патологического процесса не позволяли начатьанестезию и операцию по стандартному протоколу. Учитывая сложноерасположение оси дыхательного пути (угол изгиба составляет 90 градусов.),стандартное бужирование стенотического участка трахеи с последующейинтубацией было технически невозможно.
Более того, после вводного наркоза ивведения миорелаксантов начинать искусственную вентиляцию легких черезтрубку, установленную в верхних отделах трахеи, представлялось опасным из-засброса дыхательной газовой смеси в пищевод.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
