Диссертация (1141112)

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла

Министерство здравоохранения Российской ФедерацииФедеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшегообразованияПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ имени И.М. СЕЧЕНОВАна правах рукописиАлексеев Александр ВладиславовичСРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ РЕСПИРАТОРНОЙПОДДЕРЖКИ В ХИРУРГИИ ТРАХЕИ14.01.20 – анестезиология и реаниматологияДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:Доктор медицинских наук,профессор М.А.

Выжигина;Научный консультант:Доктор медицинских наук,профессор В.Д. ПаршинМосква – 20161ОглавлениеВведение ........................................................................................................................... 4Глава 1. Обзор литературы ........................................................................................... 121.1 Введение ............................................................................................................ 121.2 Объемная вентиляция с помощью системы «шунт-дыхание» .................... 131.3 Высокочастотная струйная ИВЛ в хирургии трахеи и главных бронхов ... 171.4 Методы экстракорпорального газообмена ..................................................... 211.5 Потоковая апноэтическая оксигенация ..........................................................

241.6 Патофизиологические особенности гиперкапнии ......................................... 331.6.1 Влияние на центральную нервную систему ............................................... 341.6.2 Влияние на сердечно-сосудистую систему ................................................. 351.6.3 Влияние на дыхательную систему ............................................................... 351.6.4 Влияние на выделительную систему ........................................................... 361.7 Заключение ........................................................................................................

36Глава 2. Материалы и методы исследования ............................................................. 372.1 Применение потоковой апноэтической оксигенации в реконструктивнойхирургии трахеи главных бронхов ........................................................................ 372.1.1 Критерии включения пациентов................................................................... 372.1.2 Критерии не включения ................................................................................ 372.1.3 Общая характеристика пациентов ................................................................

382.1.4 Описание методики анестезии ...................................................................... 382.1.5 Методикаиндукции и интубации при операции по поводутрахеопищеводного свища в сочетании с рубцовым стенозом трахеи ............. 412.1.6 Методика потоковой апноэтической оксигенации ..................................... 492.1.7 Мониторинг .................................................................................................... 5122.2 Изучение параметров мозгового кровотока ................................................... 532.3 Изучение особенностей воздействия гиперкапнии на параметрыцентральной и легочной гемодинамики, транскапиллярного массообмена исистемного кислородного статуса .........................................................................

532.3.1 Критерии включения пациентов................................................................... 542.3.2 Критерии не включения ................................................................................ 542.3.3 Критерии исключения ................................................................................... 552.3.4 Общая характеристика пациентов ................................................................ 552.3.5 Описание методики измерения показателей легочной и центральнойгемодинамики .......................................................................................................... 562.4 Изучение методик респираторной поддержки в хирургии трахеи с позицийбезопасности пациента, хирургического комфорта и интраоперационноговзаимодействия хирурга и анестезиолога.............................................................

59Глава 3. Результаты исследования ............................................................................ 623.1 Применение потоковой апноэтической оксигенации в реконструктивнойхирургии трахеи главных бронхов ........................................................................ 623.1.1 Газовый состав и КОС артериальной крови................................................

623.1.2 Роль периодической санации дыхательных путей при примененииметодики ПАО ......................................................................................................... 653.1.3 Прогнозирование изменения показателей КОС в условиях ПАО методоммногофакторного планирования эксперимента ................................................... 663.1.4 Параметры гемодинамики по данным инвазивного мониторинга ........... 763.1.5 Особенности применения ПАО на основном этапе операции по поводутрахеопищеводного свища в сочетании с двухуровневым рубцовым стенозомтрахеи ....................................................................................................................... 773.1.6 Параметры мозгового кровотока по данным транскраниальнойдопплерографии кровотока в левой средней мозговой артерии при примененииПАО ..........................................................................................................................

7933.2 Особенности сочетанного воздействия гиперкапнии и коллапса легкого напараметры центральной и легочной гемодинамики, транскапиллярногомассообмена и системного кислородного статуса .............................................. 813.2.1 Параметры КОС, метаболизма и газового состава артериальной ицентральной венозной крови ................................................................................. 813.2.2 Параметры центральной гемодинамики и легочной гемодинамики ........ 823.2.3 Показатели транскапиллярного массообмена и системного кислородногостатуса ......................................................................................................................

853.3 Сравнение методик респираторной поддержки в хирургии трахеи спозицийбезопасностипациента,хирургическогокомфортаиинтраоперационного взаимодействия хирурга и анестезиолога........................ 883.3.1 Вентиляция с помощью системы «шунт-дыхание» .................................. 903.3.2 Режим ВЧ ИВЛ ...............................................................................................

923.3.3 Режим ПАО ..................................................................................................... 93Заключение .................................................................................................................. 97Выводы ....................................................................................................................... 101Практические рекомендации ................................................................................... 102Список сокращений .................................................................................................. 104Список литературы ................................................................................................... 1094ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследованияАнестезиологическое обеспечение, в том числе респираторная поддержка, вхирургии трахеи в настоящее время остается актуальной проблемой [1, 83, 29].Стенозы трахеи различной этиологии, ятрогенные разрывы и травматическиеповреждения трахеи являются распространенной хирургической патологией [7].

ВРоссии оперативные вмешательства на трахее составляют значительную долювсех операций в торакальной хирургии [18,16]. Технологические достижения втрахеобронхиальной хирургии сделали возможными новые подходы в лечениипациентов с протяженными и мультифокальными поражениями трахеи и бронхов.Значительный рывок, сделанный в развитии трансплантации дыхательных путей,позволил помогать пациентам, которые раньше считались не операбельными [62][17,74].

Эти пациенты создают значительные проблемы для анестезиолога вотношениипроведенияанестезиологическогопособияиреспираторногообеспечения в частности [86]. В настоящее время применяются различныеметодики респираторной поддержки в условиях длительного широкого вскрытияпросвета дыхательных путей – объемная вентиляция с помощью системы «шунтдыхание» [19], струйная высокочастотная искусственная вентиляция легких (ВЧИВЛ) [13,49], потоковая апноэтическая оксигенация (апнойная оксигенация,ПАО) [61], экстракорпоральные методы газообмена (как насос-управляемые, таки безнасосные) [77].Однако выбор предпочтительного метода респираторной поддержкиостается нерешенной задачей в связи с отсутствием общепринятой концепцииприоритетного использованиятого или иного вида обеспечения газообмена вовремя операций на трахее и бронхах [6,85].

Адекватный газообмен и5хирургический комфорт должны соответствовать друг другу, что делаетнеобходимым создание новых подходов к выбору методов респираторнойподдержки. Требуется тесное взаимодействие анестезиолога с хирургами напротяжении всего периоперационного периода, в особенности при выполнении ипримененииинтраоперационныхспециальныххирургическихприемовиманипуляций у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями [79].Такиепациентынуждаютсявразработкеиндивидуальнойтактикиреспираторного обеспечения.Ввиду наличия своих ограничений и осложнений у каждой из названныхвыше методик респираторной поддержки, необходимо оценивать риски ихприменения, исходя из выявленной при предоперационном обследованиисопутствующейпатологии,техническихвмешательства,длительностиоперации,особенностейоперативногоиндивидуальныхпредпочтенийоперирующего хирурга, а также оснащенности медицинского учреждения идоступности того или иного оборудования для осуществления респираторнойподдержки.Особый интерес представляет потоковая апноэтическая оксигенация,которая является относительно новой методикой респираторной поддержки втрахеобронхиальной хирургии, а ее патофизиология при применении у даннойкатегории пациентов мало изучена.Цель исследованияОценить в сравнительном аспекте эффективность и безопасность методовреспираторной поддержки, используемых на основных этапах оперативныхвмешательств на трахее и бронхах в условиях длительного широкого вскрытияпросвета дыхательных путей.6Задачи исследования1.Провестисравнительнуюоценкупатофизиологическихособенностейразличных методов респираторной поддержки, применяемых в современнойтрахеобронхиальной реконструктивной хирургии;2.Изучитьособенностигазообмена,кислотно-основногосостояния,системной гемодинамики, мозгового кровотока и хирургические особенностипримененияпотоковойапноэтическойоксигенацииприоперативныхвмешательствах на трахее и бронхах;3.Изучить возможности метода многофакторного планирования экспериментав выявлении общих закономерностей изменения параметров газового состава иКОС артериальной крови при применении методики ПАО и его использованиядля прогнозирования целевых показателей у пациентов высокого операционногориска;4.Выявить особенности воздействия гиперкапнии на параметры центральнойи легочной гемодинамики, транскапиллярного массообмена и системногокислородного статуса;5.Выявить преимущества и недостатки применения потоковой апноэтическойоксигенации в сравнении с другими респираторными технологиями;6.Описать методику применения ПАО с позиций хирургического комфорта ибезопасности пациента.Научная новизнаВпервые получены следующие новые научные знания:- проведен сравнительный анализ различных респираторных технологий,применяемых при операциях на трахее и главных бронхах, и выведена общаясхема-алгоритм для практического применения в трахеобронхиальной хирургии;7- подробно описаны патофизиологические особенности примененияпотоковой апноэтической оксигенации с позиций газообмена, кислотноосновного состояния, системной гемодинамики, мозгового кровотока;- изучены особенности воздействия гиперкапнии на параметры центральнойи легочной гемодинамики, транскапиллярного массообмена и системногокислородного статуса;-доказанаэффективностьпримененияпотоковойапноэтическойоксигенации в реконструктивной хирургии трахеи и бронхов;- впервые произведен анализ преимуществ и недостатков современныхреспираторных технологий с позиций безопасности пациента, хирургическогокомфорта и патофизиологических особенностей;- впервые подробно описана методика применения ПАО с позицийхирургического комфорта и безопасности пациента.Теоретическая и практическая значимость работыОписание техники применения потоковой апноэтической оксигенации всравнительном аспекте с другими методиками с позиций безопасности пациента,хирургического комфорта и взаимодействия анестезиолога и хирурга дополняютимеющиеся в современной науке сведения.Результаты проведенного исследования и практические рекомендациииспользуются в практической деятельности отделения торакальной хирургии УКБ№1 ФГБОУ ВО Первый МГМУ им.

Характеристики

Тип файла PDF

PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.

Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.

Список файлов диссертации