Диссертация (1141112), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Подобное отсутствие герметизма вдыхательном контуре (аппарат ИВЛ-трахеобронхиальное дерево пациента) моглопривести к асфиксии в условиях действия миорелаксантов. В этой связи былпредложен и осуществлен оригинальным способ расширения суженного отделатрахеи через просвет пищевода. Выполнить традиционное бужирование черезголосовую щель и установку стандартной интубационной трубки в этих условияхне представлялось возможным. На этом этапе применялась сочетанная анестезия,включавшая местный и внутривенный компонент. Мы понимали, что для того,чтобы избежать жизнеугрожающих осложнений до начала любого родаманипуляций,индивидуальныйнеобходимопланразработатьобеспечениясовершеннодоступакнестандартныйдыхательнымпутям,соответствующий сложному анатомическому построению зоны хирургическойпатологии.Поэтому сохранение самостоятельного дыхания было приоритетной задачейна этапе индукции, поскольку обеспечить респираторную поддержку было быкрайнепроблематично.Прединдукционнаятерапиявключалавсебявнутривенное введение таких препаратов, как квамател (40 мг), дексаметазон (449мг), латран (4 мг), дормикум (2,5 мг), атропин (0,3 мг).
В условияхсамостоятельного дыхания через трахеостомическую канюлю (FiO2 =1,0) введенв/в наркотический анальгетик фентанил – 0,1 мг и выполнена местная анестезиягортано-глотки 2% раствором лидокаина.В этих условиях через фиброгастроскоп, введенный в просвет пищевода,проведенаструна-проводниквсуженноедистальноеотверстиетрахеопищеводного свища, а затем - и в правый главный бронх. По проводникуустановлены дилатирующие балонны с последовательным возрастанием ихдиаметра (8 мм и 10 мм). Выполнили дилатацию стеноза трахеи с созданиемдавления в баллонах до 8 атм.
(рис. 7).Рис. 7 Схема дилатации каудального сужения трахеи через просветпищевода. По струне-проводнику введен баллон, который раздували с давлениемв 8 атм.Баллонная дилатация стеноза трахеи проведена за 3 эпизода апное по 2 мин,Удалось расширить суженное отверстие трахеи в области надбифуркационногоотделатрахеи.Черезувеличенноеотверстиетрахеиприпомощи50фибробронхоскопа через просвет пищевода выполнили интубацию левогоглавного бронха трубкой № 7,5 (рис.
8).Рис. 8 Схема расположения интубационной трубкиУглубление анестезии и введение миорелаксантов произведено тотчас послеинтубации левого главного бронха. Была начата однолегочная ИВЛ черезинтубационную трубку, проведенную в бронх через рот и пищевод. В результатедлительного поступления воздуха в пищевод из трахеи он оказался настолькорасширенным, что параллельно интубационной трубке удалось установитьназогастральный зонд, как ориентир положения пищевода в операционной ране,особенно каудальнее трахеопищеводного свища. Кроме этого, в трахее, ужеоротрахеально, установили вторую интубационную трубку, через которую вдальнейшем после восстановления нормальной анатомии трахеобронхиальногодерева продолжили ИВЛ.512.1.6 Методика потоковой апноэтической оксигенацииНа этапе обеспечения хирургического доступа пациент вентилировался пообъему в режиме в режиме нормокапнии (FiO2=0,5).
ИВЛ проводили аппаратом«Primus» (Dräger, Германия) под контролем FiO2, etCO2, Ppeak, Pmean,дыхательного объема, минутного объема дыханияпо реверсивному контурунизким потоком в режиме CMV (постоянная принудительная вентиляция).Перед началом основного этапа операции проводилась гипероксигенация втечение 5 минут (FiO2=1). На основном этапе операции эндотрахеальная трубкаподтягивалась к голосовым складкам, и через нее в просвет трахеи проводилсястерильныйсанационныйкатетер14Fr.Покатетеруосуществляласьинсуффляция 100% увлажненного и согретого кислорода со скоростью 12 л/минот централизованного источника (Рис. 9 а,б).
Катетер устанавливался хирургом вкаудальный отдел трахеи над бифуркацией (N=127) или в главный бронх (N=3),если область бифуркации входила в зону резекции (Рис. 10 а,б).52а.б.Рис. 9 Подача кислорода к пациенту при применении методики ПАО. Увлажнениеи согревание подаваемого кислорода (а). Стерильный катетер для ПАО введен вэндотрахеальную трубку (б)а.б.Рис. 10 Этапы резекции и наложения анастомоза при операции циркулярнойрезекции трахеи: расположение эндотрахеальной трубки на этапе вскрытия53просвета трахеи (а) и расположение катетера для ПАО в операционной ране наэтапе наложения анастомоза (б)У большинства пациентов длительность применения ПАО варьировала от10 до 20 минут, у 6 пациентов ПАО в качестве режима респираторной поддержкиприменялась в течение 30 минут, у 4 - 40 минут.
Длительность ПАО определяласьвременем проведения основного этапа операции и необходимостью обеспеченияхирургического комфорта.У одного пациента ПАО пришлось прекратить через 10 мин в связи соснижением сатурации по пульсоксиметру со 100% до 95%. При санационнойбронхоскопиибылавыявленаобтурацияправогоглавногоилевогонижнедолевого бронхов кровью. После санации показатель SpO2 вернулся кзначению 100%.Остальные пациенты переводились в режим традиционной ИВЛ черезэндотрахеальную трубку сразу после закрытия просвета трахеи, когда наличиеэндотрахеальной трубки в просвете трахеи не ухудшало хирургический комфорт.2.1.7 МониторингНа всем протяжении анестезиологического пособия регистрировалисьпараметры ЭКГ, инвазивного и неинвазивного АД, ЧСС и пульсоксиметрии помонитору.У 127 пациентов для анализа газового состава и КОС производился заборартериальной крови по катетеру, установленному в лучевую артерию. У троихпациентов забор крови для анализа производился из центральной вены покатетеру, установленному во внутреннюю яремную вену, из-за невозможности54постановки артериального катетера в лучевую артерию согласно данным пробыАлена.Забор крови осуществлялся на этапе традиционной ИВЛ (FiO2=1,0) приосуществлении хирургического доступа, каждые 10, 20, 30 и 40 минут ПАО дозавершения основного этапа операции и через 20 минут после возвращения кобъемной вентиляции (FiO2=0,5).Достоверных различий газового состава и КОС артериальной крови междупациентами, у которых подача кислорода осуществлялась в трахею и в главныйбронх, установлено не было, поэтому их данные обрабатывались совместно.552.2 Изучение параметров мозгового кровотокаПациентам, которым на основном этапе операции для обеспеченияреспираторной поддержки применялась потоковая апноэтическая оксигенация,методом транскраниальной доплерографии («Ангиодин», фирмы «БИОСС»),датчиком 2 МГЦ измеряли среднюю скорость кровотока (M) и пиковуюсистолическую скорость (S) в левой средней мозговой артерии (СМА).
Названныепараметры фиксировали перед и после каждой смены режима вентиляцииодновременно с забором образцов артериальной крови.2.3 Изучение особенностей воздействия гиперкапнии на параметрыцентральной и легочной гемодинамики, транскапиллярного массообмена исистемного кислородного статусаИз проведенного нами анализа литературы видно, что патофизиологическиеособенности сочетанного воздействия гиперкапнии и коллапса легкого напараметрыцентральнойилегочнойгемодинамики,транскапиллярногомассообмена и системного кислородного статуса мало изучены.В этой связи, по нашему мнению, актуальным является изучение данногосостояния с учетом того, что все большую популярность в трахео-бронхиальнойхирургии приобретает потоковая апноэтическая оксигенация, сопровождающаясягиперкапнией и коллапсом легких.Ввиду того, что осуществлять инвазивный мониторинг центральной илегочной гемодинамики у пациентов, оперируемых по поводу стенотическихзаболеваний трахеи и бронхов, нецелесообразно с точки зрения безопасности56пациента, мы проанализировали протоколы течения анестезий из историйболезней пациентов, оперированных по поводу новообразований легких вРоссийском научном центре хирургии им.
акад. Б.В. Петровского с применениеминвазивногомониторингацентральнойилегочнойгемодинамики,транскапиллярного массообмена и системного кислородного статуса.2.3.1 Критерии включения пациентовКритериямивключениябыли:наличиепериодаискусственнойоднолегочной вентиляции легких (ИОВЛ) с редуцированным дыхательнымобъемом во время анестезии, наличие данных интраоперационного мониторингакислотно-основного состояния (КОС) и газового состава артериальной ицентральной венозной крови, инвазивного измерения артериального давления,центральной (ЦГД) и легочной гемодинамики (ЛГД), транскапиллярногомассообмена(ТКМ)исистемногокислородногостатуса.Показателификсировались согласно программы мониторного контроля основных жизненноважных функций организма во время общей анестезии при торакальныххирургических вмешательствах, принятой в отделе анестезиологии-реанимацииРНЦХ им.
акад. Б.В. Петровского.2.3.2 Критерии не включения- наличие исходных нарушений на этапе двулегочной ИВЛ по данныммониторинга КОС, газового состава артериальной крови, ЦГД, ЛГД и ТКМ,связаннымисосновнымзаболеваниемиливозникновение кровопотери во время операции.сопутствующейпатологией,572.3.3 Критерии исключенияКритериями исключения были: нарушение оксигенации артериальнойкрови, изменения данных инвазивного измерения артериального давления,центральной (ЦГД) и легочной гемодинамики (ЛГД), причиной которых моглибыть хирургические манипуляции в операционной ране.2.3.4 Общая характеристика пациентовПроанализированы результаты проведения анестезии у 614 пациентов ввозрасте от 28 до 83 лет при операциях на легких с выключением из вентиляциилегкого на стороне операции (лобэктомии, билобэктомии и пневмонэктомии).Большинство больных (80,8%) были в возрасте от 31 до 60 лет.
65% пациентовбыли мужского пола, 41 больной оперирован повторно, из них трое оперированыповторно трижды и один дважды.Таким образом, нами были отобраны протоколы течения анестезии 130пациентов, удовлетворяющие критериям исследования. Все протоколы былиразделены на две группы. Критерием разделения на группы был факт наличиягиперкапнии, вызванной сниженным дыхательным объемом во время ИОВЛ.У 36 пациентов первой группы уровень парциального давления углекислогогаза в артериальной крови (PaCO2) во время ИОВЛ составлял от 45 до 69,2мм.рт.ст.
(54,14±7,54 мм. рт. ст.). Во вторую группу вошли 94 пациента с уровнемPaCO2 на этапе ИОВЛ от 14,2 до 44 мм.рт.ст. (32,96±7,22 мм. рт. ст.).Распределение по возрастному и половому критерию, длительности иобъему операции, длительности ИОВЛ, уровню снижения дыхательного объема58было однородным в обеих группах. Забор образцов артериальной и центральнойвенозной крови и фиксация параметров ЦГД, ЛГД, ТКМ и системногокислородного статуса осуществлялись одновременно.В обеих группах показатели ЦГД, ЛГД были получены с помощьюмониторного блока «МХ-04-REF» (Россия) с подключением к катетеру SwanGanz-REFикатетерулучевойартерииивозможностьюпроведенияпульмональной термодилюции (ПТ).2.3.5 Описание методики измерения показателей легочной ицентральной гемодинамикиПосредством катетера Swan-Ganz-REF фиксировали прессометрические ирезистивные показатели малого круга кровообращения.
Для оценки системнойгемодинамики установливали катетер в лучевую артерию. На основанииизмеряемых параметров рассчитывали: объемные показатели правого отделасердца, сократительной функции сердца, легочные и системные резистивныехарактеристики, параметры легочной микроциркуляции. Параметры, получаемыепри использовании катетера «Swan-Ganz-REF» и проведении пульмональнойтермодилюции показаны в таблице 2.59Таблица 2Параметры, получаемые при использовании катетера «Swan-Ganz-REF» ипроведении пульмональной термодилюцииИзмеряемыеирасчетные Формулыпоказателивычисления Единицы измерения и нормыпоказателейДППср (ЦВД)3-8 мм.рт.ст.ДЛПср (ДЗЛА)2-12 мм.рт.ст.УО (Ударный объем)СВ/ЧСС60-100 млУИ (Индекс ударного объема)УО/ППТ40-60 мл/м2КДОПЖдиастолический(Конечно- УО/REF×100100-160 млобъемправого желудочка)КСОПЖ(Конечно- КДО ПЖ-УО50-100 млсистолический объем правогожелудочка)ИУРПЖ(Индекс5-12 г×м/м2/удударной 0.0136×УИ×ДЛАсрработы правого желудочка)ИУРЛЖ(Индексударной 0.0136×УИ×Адср45-75г×м/м2/удработы левого желудочка)НКПЖ(Насосный ИУРПЖ/ДППсркоэффициент2-4 едправогожелудочка)НКЛЖ(Насосный ИУРЛЖ/ДЛПсркоэффициент6-8 едлевогожелудочка)ОЛС(Общеелегочное ДЛАср×79.96/СВ100-300 дин/с/см5сосудистое сопротивление)ЛАС(Легочное 79.96x(ДЛАср-ДЛАдиаст)/СВ<150 дин/с/см5/м2артериолярноесопротивление)ОПСС(Общее 79.96×(АДср-ДППср)/СВ900-2200 дин/с/см560периферическоесосудистоесопротивление)ДЛК(Давлениелегочных ДЛАср+0.4×(ДЛАср-ДЗЛА)3-15 мм.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
