Диссертация (1141112), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Это предположение подтвердилось вэксперименте. В группе 1 возврат азота составил 169±43,5 мл а в группе 2 (сбольшим весом) 277,5±45,0 мл. Азот, возвращающийся в легкие, вытесняеткислород и тем самым снижает PAO2. Так как в группе 2 ФОЕ была меньше, чем вгруппе 1, поэтому пациенты в группе 2 с увеличением возврата азота испытывалибыстрое снижение PAO2 и как следствие PaO2.
Таким образом, изменения PAO2 вовремя апнойной оксигенации определяются сопутствующим повышением P ACO2и, что значительней, PAN2. Несмотря на то, что отмечается небольшое снижениепотребления кислорода после введения тиопентала и сукцинилхолина, оно былонезначительным (10-15%). Авторы обнаружили, что гиперкапния подавляетпотреблениекислорода.КогдажевентиляциявозобновляетсяиPCO2возвращается к эукапническому уровню, а потребление кислорода возвращается кдоапноэтическомууровню.ПредполагаемоеортостатическоеотношениеФОЕ/масса тела является полезным показателем для предоперационногопрогнозирования эффективности апнойной оксигенации.У исследованныхпациентов, которые не переносили применения апнойной оксигенации более пятиминут, соотношение ФОЕ/масса тела составляло 36,7±9 мл/кг, в то время как уостальных пациентов 53,3±7,7 мл/кг.
Из-за малой ФОЕ и большой массы теласкопление азота в альвеолах приводило к повышению PAN2 и снижению PAO2 упациентов с низким соотношением ФОЕ/масса тела. Хотя корреляционныйкоэффициент связи отношения ФОЕ/масса тела и эффективности апнойнойоксигенации был низким, указывая на то, что эта связь не всегда имеет место,30FroioliиShefferрекомендовалииспользованиеапнойнойоксигенациипродолжительностью более 5 минут только у пациентов, у которых рассчитанноеотношение ФОЕ/масса тела составляет 50 мл/кг и более.Из результатов, полученных Froioli и Sheffer с соавторами, следовало, чтоапнойная оксигенация может использоваться, но необходимо тщательнооценивать пациентов в предоперационном периоде, рассчитывать отношениеФОЕ/масса тела.
Достаточная денитрогенизация и гипервентиляция должнывсегда предшествовать апнойной оксигенации. Пульсокиметрический мониторингявляется обязательным условием при проведении апнойной оксигенации.В 1986 году Babinski с соавторами сообщили о результатах исследованийапнойной оксигенации у собак при открытой грудной клетке [23, 25]. По даннымученых адекватная элиминация CO2 наблюдалась в течение 5 часов проведенияапнойной оксигенации. Этот феномен авторы объясняли диффузией CO2 излегких в атмосферу через плевральные полости. В связи с этим было предложеноиспользование апнойной оксигенации в торакальной хирургии при торакотомии свведением эндобронхиального катетера. В 1985 году Smith и Sjostrandопубликовали обзор работ по апнойной оксигенации [78].
Апнойная оксигенацияполучила распространение в торакальной хирургии.Teller в своем исследовании показал, что фарингеальная инсуффляциякислорода во время апноэ повышает время сохранения SpO2 на уровне ≥95% до 610 минут у здоровых пациентов без ожирения в состоянии общей анестезии [81].Gentz с соавторами, сравнивая показатели PaCO2 в артериальной и смешаннойкрови во время апнойной оксигенации у пациентов с предшествующейгипокапнией и нормокапнией, зафиксировали, что повышение уровня PaCO 2происходило быстрее в группе, в которой апнойной оксигенации предшествовалагипокапния (пациентам проводилась преоксигенация 100% кислородом), также вэтой группе отмечался более высокий веноартериальный градиент pCO2 [42].
SangChul Lee изучал эффективность апнойной оксигенации 5 л/мин через назальныйкатетер во время оротрахеальной фиброоптической интубации. PaO2 снижалось с31489±48 до 345±78, PaCO2 повышалось с 35,6± 3,4 до 47,1±4,7 в течение трехминут [80]. Таким образом, апнойная оксигенация через назальный катетер вовремя фиброоптической оротрахеальной интубации предотвращает быстроепадение PaO2 и быстрое повышение PaCO2, что дает дополнительные три минутына проведение манипуляции. T.M. Cook c коллегами проводили апнойнуюоксигенацию у детей [31].
Из результатов их исследований следовало, чтоапнойная оксигенация безопасна у детей старшего возраста в течение 5 минут, также было сделано предположение, что при достаточной преоксигенации этотпериод может быть продлен, по крайней мере, до 10 минут. Однако дети грудноговозраста не переносили апнойной оксигенации, и гипоксия появлялась уже через2 минуты. A. Baraka предлагает использовать фарингеальную апнойнуюоксигенациюприсценарии«невозможноинтубировать,невозможновентилировать» до момента, пока доступ к дыхательным путям не будетобеспечен хирургическим путем [22,26]. Macchiarini успешно применяетметодику апнойной оксигенации в торакальной хирургии, при реконструкцияхтрахеи и обширных резекциях трахеобронхиального дерева [61].
Dragoumanis ссоавторами проводили апнойную оксигенацию для предотвращения артефактов,связанных с дыхательными движениями у интубированных пациентов во времякомпьютерной томографии грудной клетки [34]. В исследовании пациентам,предварительно находившимся на механической вентиляции 100% кислородом,проводилась апнойная оксигенация по катетеру, введенному в эндотрахеальнуютрубку, поток 100% O2 составлял 9 л/мин, время апноэ – 40 секунд. За времяапноэ SpO2 по датчику пульсоксиметра составила 99%, РаO2 снизился с 425 до320 мм.рт.ст., РаСO2 повысился с 33 до 35 мм.рт.ст., pH снизился с 7,34 до 7,33.Каких-либо изменений со стороны сердечно-сосудистой системы зафиксированоне было.
Ramachandran с коллегами исследовали апнойную оксигенацию упациентов с ожирением во время продленной ларингоскопии [69]. Ученымудалось установить, что назальная инсуффляция O2 во время апноэ у пациентов сожирением повышает время сохранения SpO2 на уровне ≥95% до 6 минут. Своеприменение апнойная оксигенация нашла в диагностике смерти головного мозга.32Vivien c коллегами предлагают считать смертью мозга отсутствие респираторныхпопыток у пациентов в коме при повышении PaCO2 до 60 мм.рт.ст. или на 20-60мм.рт.ст. от исходного уровня при проведении апнойной оксигенации [82]. Wiebeс соавторами сообщили, что период апнойной оксигенации может быть продленза счет безнасосных систем экстракорпорального газообмена, так как гиперкапнияпредотвращается эффективным удалением углекислого газа [84].
Sanchez-LorenteD с соавторами сообщают об эффективностиоксигенацииприоднолегочнойвентиляциивоиспользованиявремяапнойнойлобэктомииуфункционально ослабленных пациентов. Кислород вводился в дистальные бронхиоперируемоголегкогочерезкатетер5-10л/мин,чтоспособствовалопредотвращению гипоксемии во время однолегочной вентиляции [72]. Такжеавторы сообщают, что средняя продолжительность апнойной оксигенации прииспользовании безнасосной системы экстракорпорального кровообращения (iLA)составила 36±8 минут в группе из 15 пациентов, которым осуществляласьреконструкция дыхательных путей, при которой традиционные интубация ивентиляция были не возможны [73].
Senturk с соавторами исследовалиположительные эффекты рекрутмент маневра перед апнойной оксигенацией укрыс [76]. По их данным длительность выживаемости животных при апнойнойоксигенации увеличивалось при предварительном проведении рекрутментманевра. Авторы предлагают использовать рекрутмент-маневр при апнойнойоксигенации во время процедуры диагностики смерти мозга и в торакальнойхирургии.В работах J.
E. Lynch была доказана эффективность апнойнойокигенации в сочетании с экстракорпоральным удалением CO2 у пациентов сострым респираторным дистресс синдромом [60]. Lohser сообщает, что методинсуффляциикислородавколлабированноеоперируемоелегкоеможетприменяться при однолегочной вентиляции [57]. При этом подчеркивается, чтоапнойнойнаяоксигенациядолжнапроводитьсяпослепредварительнопроведенного рекрутмента, так как инсуфляция кислорода в полностьюколлабированное легкое неэффективна.
Lumb с соавторами сообщили обопасности острого повреждения легких при использовании 100% кислорода, в33особенности при использовании апнойной оксигенации в коллабированномлегком [59].Таким образом, апнойная оксигенация – это альтернативная методикареспираторной поддержки, заключающаяся в подаче в дыхательные путипостоянного потока 100% кислорода по катетеру со средней скоростью 10 л/минбез создания положительного давления в дыхательных путях, выведение газа издыхательных путей осуществляется пассивно.Методика апнойной оксигенации может использоваться в различныхситуациях, когда традиционная вентиляция невозможна или нежелательна.Условиямипроведенияданнойметодикиявляются:тщательнаяпредоперационная оценка пациентов для принятия решения о выборе той илиинойметодикигазообмена,предварительноеобеспечениепроходимостидыхательных путей, обязательная преоксигенация и денитрогенизация, вопределенныхситуацияхцелесообразнопредварительноепроведениерекрутмента альвеол.Поток кислорода может подаваться по катетеру в гортань, в трахею и вглавные бронхи.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
