Диссертация (1141034), страница 12
Текст из файла (страница 12)
У данных пациентов обнаружили варикозную78трансформацию притоков магистральных подкожных вен в области, гдеранее провели операцию.У 1 (5,3%) больного рецидив был связан с резидуальными сегментамивен, располагающимися глубоко в подкожной клетчатке, во втором случае у1 (5,3%) пациента отметили несостоятельность клапанов перфорантной вены,ранее связанной с удаленным притоком и другими неизмененнымиподкожными венами. Данная перфорантная вена на момент проведенияоперативного лечения была 2,1 мм в диаметре, однако в течение сроканаблюдения ее диаметр увеличился до 4,0 мм, а также появиласьнесостоятельностьсвязанныхсклапановней.иБольнымварикознаяпровелитрансформациякурспритоков,флебосклерооблитерации,дополненный в 1 случае лигированием перфорантной вены.3.5. Сравнениерезультатовфлебосклерооблитерацииулеченияпациентовпослепримененияподгруппы1Б+1Виминифлебэктомии у пациентов подгруппы 1Г с диаметром варикозныхвен более 5 ммФлебосклерооблитерация является амбулаторным, безоперационным,малотравматичным методом лечения, после выполнения которого, среднийуровень болевого синдрома по визуально аналоговой шкале составил 0,8±0,7балла.
Применение метода минифлебэктомии сопровождается увеличениемэтогопоказателядо1,6±1,2балла(p=0,045).Причемпослефлебосклерооблитерации больные реже нуждаются в приеме анальгетиков(2,5% и 25% соответственно, p=0,0132).Средняя продолжительность склеротерапии и минифлебэктомии былапрактически одинакова (24,7 минуты и 21 минута соответственно). Однакосеансы склерозирования выполняли в сроки от 1 до 3 недель, послеоперативного лечения больного в тот же день отпускали домой.Другими преимуществами склерооблитерации является хорошийкосметический эффект в отдаленном периоде, поскольку нет рубцов от79минифлебэктомических проколов, а также отсутствие неврологическихрасстройств (парестезии, онемение), которые наблюдали у 1 (5%) пациентаподгруппы 1Г, которому выполнили минифлебэктомию.Для выявления преимуществ и недостатков данных методов лечения убольных с варикозными притоками диаметром более 5 мм был проведенсравнительный анализ количества ранних послеоперационных осложнений,рецидивов заболевания, уровня болевого синдрома, продолжительностисеансов лечения или операции после применения флебосклерооблитерации иминифлебэктомии.У пациентов после проведения склерооблитерации крупных притоковгиперпигментация наблюдается в 11,1 раза чаще по сравнению с больными,перенесшимиминифлебэктомию(таблица 7).Приэтому2 (11,1%)пациентов гиперпигментация сохранялась более 1 года.Еще у 8 (44,4%) пациентов с притоковой формой варикозной болезни,перенесших склерооблитерацию, наблюдались тромботические осложнения.У пациентов подгруппы 1Г таких осложнений не было.
Причем у 1 (5,6%)больного с восходящим тромбофлебитом БПВ выполнили кроссэктомию.80Таблица 7Сравнение результатов флебосклерооблитерации и минифлебэктомии упациентов с диаметром вен более 5 ммНепосредственные результатыГруппа пациентовКритерий сравненияФСО(n=18)МФЭ(n=20)pГиперпигментация10 (55,6%)1 (5%)0,0007Тромботические осложнения8 (44,4%)—0,0009Возвратные ТАЭ4 (22,2%)1 (5%)0,1699Отдаленные результаты, 3 годаГруппа пациентовКритерий сравненияРецидивФСО(n=16)МФЭ(n=19)p7 (43,8%)2 (10,5%)0,0498Как видно из таблицы 7, в отдаленном периоде, через 3 года послеокончания лечения, рецидив заболевания развился у 43,8% пациентов,перенесших флебосклерооблитерацию и у 10,5% — после выполненияминифлебэктомии.Поэтому минифлебэктомия у больных с притоками диаметром более5 ммобладаетпреимуществомибольшейнадежностью,посколькусопровождается меньшим количеством рецидивов болезни.Такимобразом,несмотрянамногиепреимуществафлебосклерозирующего лечения больных с варикозной болезнью нижнихконечностей, следует предпочесть минифлебэктомию в том случае, еслидиаметр варикозно трансформированных вен превышает 5 мм, посколькусклерозирование вен крупного калибра связано с увеличением риска81образования гиперпигментации, тромботических осложнений, рецидивазаболевания.Минифлебэктомия — это метод, применение которого у даннойкатегории больных приведет к быстрому и стойкому результату снебольшими косметическими дефектами в виде рубцов от проколов.
Крометого, пациент видит эффект от проведенного лечения уже через несколькодней после операции, когда снимаются повязки. Также следует отметитьвозможность выполнения данной операции под местной анестезией, чтоповышает ценность данной методики. Однако оперативное лечениесопровождается вероятностью развития парестезий и онемения, а такжеобязывает пациента сдавать анализы, что является одним из отрицательныхмоментов, поскольку требует определенных затрат времени.82Глава 4.
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕРЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕЭНДОВАЗАЛЬНОЙ ТЕРМООБЛИТЕРАЦИИ ИФЛЕБЭКТОМИИ4.1. Расчет дозы анестетика при выполнении эндовазальнойлазерной и радиочастотной облитерации у пациентов группы 2Припроведенииэндовазальныхвмешательстввозникаетнеобходимость расчета максимально допустимой дозы лидокаина, котораяпри наличии в растворе адреналина составляет 7 мг/кг [2, 47]. В 400 млраствора для тумесцентной анестезии содержится 200 мг лидокаина.
Расходраствора для тумесцентной анестезии составил от 150 до 400 мл, в среднем256,5±3,8 мл. Причем у 186 (66,4%) человек расход анестетика был 200–300 мл (100–150 мг лидокаина).Для выполнения минифлебэктомии на одном сегменте полуокружностиконечности использовали 30–40 мл 0,25% раствора лидокаина (75–100 мг).При выполнении минифлебэктомии на 3 сегментах конечности, например вверхней, средней и нижней трети голени, расход лидокаина возрастал до225–300 мг.При массе пациента 70 кг максимальная доза лидокаина составляет490 мг.
Соответственно, если для тумесцентной анестезии использовали 100–150 мг лидокаина, то остаток лидокаина, который можно использовать длявыполнения минифлебэктомии составлял около 350–400 мг или 140–160 мл0,25% раствора (2,5 мг/мл). Уменьшение расхода раствора для тумесцентнойанестезии на 50 мл (25 мг лидокаина), приводит к увеличению количествараствора для местной анестезии всего на 10 мл.
Расход лидокаина взависимости от объема минифлебэктомии представлен в таблице 8.83Таблица 8Расход лидокаина в зависимости от объема минифлебэктомииКоличество сегментов нижней конечности, на которыхвыполнили минифлебэктомиюСредний расходлидокаина, мг1 (n=31)2 (n=48)3 (n=75)4 (n=67)5 (n=45)75–100150–200225–300300–400*375–425**Примечание.
*При наличии притоков на 4 сегментах доза лидокаинадостигала максимально возможной для МФЭ при массе больного 70 кг и расходераствора для тумесцентной анестезии 200–300 мл (100–150 мг). **Данная дозавозможна при минимальном расходе раствора для тумесцентной анестезии 150 мл(75 мг лидокаина) и/или соответствующей массе пациента.Эндовазальные вмешательства в сочетании с минифлебэктомиейвыполнили у 266 (95%) пациентов. Еще у 14 (5%) больных группы 2 не былоклинически выраженных варикозно трансформированных притоков (классC1 по CEAP), поэтому им выполнялась только эндовазальная коагуляцияствола БПВ.4.2. Непосредственные результаты лечения у пациентов 2 группы,перенесших эндовазальную термооблитерациюПосле выполнения эндовазального термолиза у пациентов 2 группы враннем послеоперационном периоде развились осложнения и побочныеэффекты, характер которых приведен в таблице 9.84Таблица 9Характер осложнений и побочных эффектов у больных 2 группыОсложнение, побочный эффектЧастотаЭкхимозы254 (90,7%)Парестезии, онемение37 (13,2%)Гиперпигментация16 (5,7%)Сегментарный тромбофлебит БПВ8 (2,9%)Флотация тромботических масс в БПВ1 (0,4%)Пристеночный тромб в бедренной вене2 (0,7%)Как видно из таблицы 9, у 254 (90,7%) пациентов образовалисьэкхимозы и незначительные гематомы в зоне вмешательства.
В большинствеслучаев их образование было связано с выполненной минифлебэктомией.Однако у 21 (7,5%) пациента были отмечены экхимозы в проекцииоблитерированной вены, что, по всей видимости, обусловлено перфорациейвенозной стенки во время выполнения тумесцентной анестезии или припроведении световода, а также самим термическим воздействием.Неврологические нарушения и гиперпигментация являются самымичастыми осложнениями эндовазальных вмешательств.
У 37 (13,2%) больныхмы отметили жалобы на парестезии и онемение по медиальной поверхностиголени, которые полностью регрессировали без применения специальноголечения к моменту контрольного осмотра, который проводили через 3 месяцапосле операции.Образование гиперпигментации по ходу облитерированной вены,сохраняющуюся в течение последующих 2–3 месяцев, наблюдали у 16 (5,7%)больных,перенесшихэндовазальнуюлазернуюилирадиочастотнуюоблитерацию.
Данное осложнение было только в случае поверхностногорасположения вены.85Сегментарный тромбофлебит большой подкожной вены в раннемпослеоперационном периоде развился у 8 (2,9%) пациентов. Симптомыданного осложнения регрессировали к концу второй недели на фонеконсервативнойтерапии,противовоспалительныхвключавшейпрепаратов,приемприменениенестероидныхгепарин-содержащих,противовоспалительных гелей и локальной гипотермии.Рисунок 16.Флотирующийтромб,образовавшийсяпослеэндовазальной лазерной облитерацииФлотацию тромботических масс, образовавшихся после эндовазальнойлазерной облитерации, обнаружили в 1 (0,4%) случае на 10 сутки послеоперативного вмешательства.
Длина неприкрепленной к венозной стенкеверхушки тромба составила 12 мм, а толщина 3 мм (рисунок 16). Причинойэтого осложнения были крупные притоки в приустьевом сегменте,86препятствующие надежной облитерации вены. Пациентке в экстренномпорядке под местной анестезией выполнили кроссэктомию (рисунок 17).Рисунок 17. Состояние после кроссэктомии у пациентки с выявленнойфлотациейУ2 (0,7%)больныхприконтрольномультразвуковомангиосканировании на 3 сутки после эндовазального лазерной облитерациивыявили пристеночный тромбоз бедренной вены (рисунок 18). Причинойданного осложнения послужило близкое расположение световода поотношению к СФС. В данной ситуации это осложнение не представлялоопасности в виду плотной структуры тромботических масс и надежной ихфиксации к венозной стенке. С профилактической целью пациентампролонгировали антикоагулянтную терапию до 10 дней.
В течениенескольких месяцев происходила ретракция тромботических масс.87Рисунок 18. Гиперэхогенный пристеночный тромб в бедренной венеВсе пациенты группы 2, перенесшие эндовазальную лазерную ирадиочастотную облитерацию, отметили болевой синдром после проведенияоперации. При этом наблюдалось увеличение интенсивности болевогосиндрома на 3–7 сутки после вмешательства, что было связано с местнойвоспалительной реакцией, инициированной эндовазальным термолизом.Интенсивность болевого синдрома не превышала 4 баллов из 10. Среднийуровень болевого синдрома по визуально аналоговой шкале составил 1,3±1,1балла.Приемнестероидныхпротивовоспалительныхпрепаратовпотребовался 18 (6,4%) больным.У пациентов 2 группы интраоперационных осложнений не было.Длительность эндовазальных операций варьировала от 25 до 120 минут,составив в среднем 46,9±18,6 минут.88Большая подкожная вена облитерировалась с образованием небольшойкульти, как правило, до поверхностной надчревной вены (рисунок 19).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
