Диссертация (1140930), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Признаков лизиса или гиперметаболического очаговогопроцесса в костной ткани суставных отростков не выявлено.Ни у кого из пациентов основной группы собственного исследования впослеоперационном периоде через 6 и 12 месяцев после операции не быловыявленозначительногоснижениянакопленияпрепарата,следовательно,патологических очагов остеопороза не было.3.5 Реплантация и остеосинтез головки мыщелкового отростканижней челюсти3.5.1 Доступ и остеотомия ветви нижней челюстиПри оперативных вмешательствах применялось три вида хирургическихдоступа — подчелюстной (20 пациентов – 66,67%), зачелюстной (8 пациентов –26,67%) и предушный (2 пациентов – 6,66%).
Распределение пациентов взависимости от выбранного оперативного доступа представлено на рисунке 21.65Рисунок 21. Распределение пациентов в зависимости от выбранного оперативногодоступаВ большинстве случаев мы применяли подчелюстной доступ, т.к. он былнаиболее оптимален для работы в области перелома головки, так и дляпроведения остеотомии мыщелкового отростка.Техника осуществления доступаВыполняли разрез кожи, огибающий угол нижней челюсти. Послойнорассекали мягкие ткани, отслаивали жевательную мышцу, скелетировали ветвьнижней челюсти до условной линии, идущей от середины вырезки до угланижней челюсти (рисунок 22). Медиальную мышцу не отслаивали. Далеепроизводили низведение нижней челюсти, выделяли малый отломок, отсекалилатеральную крыловидную мышцу, брали её на лигатуру. После ревизии раны иобнаружения линии перелома проводили остеотомию мыщелкового отростканижней челюсти.66Рисунок 22.
Осуществление оперативного доступаТехника остеотомииС помощью сагиттальных пил (диаметр 2,5 см) и фиссурных фрезвыполняли L-образную субкондилярную остеотомию в области задневерхнегоотделаветвинижнейчелюсти.Передизвлечениемостеотомированногофрагмента на ветви нижней челюсти выполняли фрезевые отверстия дляпоследующей фиксации сверхэластичными конструкциями (рисунки 23, 24). Этоттехнический прием позволял сократить длительность операции и способствовалболее точной реплантации остеотомированного фрагмента в анатомическиправильное положение.Рисунок 23. Этап остеотомии ветви нижней челюсти67Рисунок 24.
Остеотомия мыщелкового отростка нижней челюсти3.5.2 Извлечение головки мыщелкового отросткаОстеотомированный фрагмент (реплантат 1) удаляли из раны и помещали вфизиологический раствор NaCL. Перед извлечением головки из раны бралилатеральную крыловидную мышцу на лигатуру. Под визуальным контролемпосле отсечения от латеральной крыловидной мышцы тупо и остро выделяли иудаляли из раны головку нижней челюсти (рисунок 25).Рисунок 25. Головка мыщелкового отростка нижней челюсти и остеотомированныйфрагмент, извлеченные из раны683.5.3 Остеосинтез реплантата и головкиТитановые мини-пластины и титановые мини-винтыМы применяли титановые мини-пластины на 4 и 6 отверстий; прямые, L-,X- и Y-образной формы, которые фиксировали титановыми мини-винтами,длиной 5,7 и 9 мм (рисунок 26).Рисунок 26. Титановые мини-пластиныКонструкции из никелида титана с памятью формыСейчас фиксаторы из никелида титана с памятью формы широкоиспользуются в качестве эндопротезов, имплантатов, пористых, сетчатых,конструкций с эффектом памяти формы различных сферах медицины, восновном, в хирургии: сосудистой, общей, челюстно-лицевой хирургии,травматологии.При охлаждении конструкции из никелида титана возможно изменение егоформы,принагреваниипроисходитмаксимальновозможныйвозвратконструкций к первоначальной, существующей до деформации, формы.Мы применяли П-образные мини-скобки из никелида титана с эффектомпамяти формы размером 6.0-8.0 мм, с размером рабочих ножек до 4.0 мм (усилиерабочих ножек 0.8-1 кг) – для фиксации в области головки и шейки, Ω-образныефиксаторы длиной 6-8 мм, с размером рабочих ножек 4.0 мм, (усилие рабочихножек 1-1.2 кг) в области ветви при реплантации головки нижней челюсти, при69реплантации мыщелкового отростка, при реконструкции оскольчатых переломовголовки МО НЧ (рисунок 27).Пин получают из никелида титана в проволочной форме диаметра 2.0 мм врезультате предварительных измерений головки, ее фрагментов, мыщелковогоотростка и ее укорочения в охлажденном состоянии ножницами по металлу донеобходимого размера.
В среднем длина пина составляла 1,5-2 см.Рисунок 27. Минискобки из никелида титана с памятью формы и пинВне раны осуществляют остеосинтез между реплантатом 1 и головкойнижней челюсти (реплантат 2) с помощью сверхэластичных конструкций изникелида титана (рисунок 28) при фрагментации головки, а в случае ее отсутствиявозможно применение для остеосинтеза титановых мини-пластин различнойформы или их комбинации с минискобками из никелида титана (рисунок 29).Рисунок 28. Этап остеосинтеза остеотомированного фрагмента и суставной головки внераны с использованием пина.(1- реплантат 1, 2- реплантат 2).При 1 и 2 типе перелома головки МО НЧ для металлостеосинтезаприменяли один пин из никелида титана с памятью формы и 1-2 скобы с памятьюформы.70При 3-м типе перелома головки МО НЧ применяли 1-2 пина из никелидатитана с памятью формы и 2-3 П-образными скобами с памятью формы.При 4-м типе перелома МО НЧ использовали 2 титановые мини-пластины и1 пин из никелида титана.Рисунок 29.
Этап остеосинтеза вне раны собранного реплантата скобой из никелидатитанаРисунок 30. МОС головки нижней челюсти и остеотомированного фрагмента минискобками из никелида титана71Рисунок 31. МОС головки нижней челюсти и остеотомированного фрагментатитановыми мини-пластинами3.5.4 Формирование капсулы ВНЧСДля восстановления капсулы поврежденного височно-нижнечелюстногосустава мы использовали фасцию с боковой наружной поверхности бедра. Даннаяметодика была применена в шести клинических наблюдениях для созданияблагоприятных условий регенеративного остеогенеза при оскольчатых переломахголовки нижней челюсти, сроках перелома более 10 суток. Техника забора фасциипредставлена на рисунках 32-34.Рисунок 32.
Доступ к фасции на боковой наружной поверхности бедра72Рисунок 33. Забор необходимого объема фасции боковой наружной поверхности бедраРисунок 34. Ушивание раны после забора материала на боковой наружной поверхностибедраЗатемпроизводили«окутывание»головкимыщелковогополученным фрагментом фасции, скрепляли ее концы (рисунки 35, 36).отростка73Рисунок 35. Восстановление капсулы ВНЧСРисунок 36. Восстановленная головка МО НЧ с капсулой ВНЧС3.5.5 Реплантация фрагмента в подвисочную позицию иостеосинтез в области ветвиСобранныйМО (реплантат 2) вводили в рану, устанавливаливподвисочную позицию затем фиксировали к ветви нижней челюсти по ранеенамеченным фрезевым отверстиям с помощью конструкций из никелида титана(рисунок 38) или титановых мини-пластин (рисунок 39).74Рисунок 37.
Этап реплантации мыщелкового отростка и их фиксация в области ветвиРисунок 38. МОС нижней челюсти в области субкондилярной остеотомии послереплантации фрагмента мини-скобками из никелида титанаРисунок 39. МОС нижней челюсти в области субкондилярной остеотомии послереплантации фрагмента титановыми мини-пластинами75В большинстве наблюдений восстанавливали целостность суставнойкапсулыивыполнялиреинсерциюлатеральнойкрыловидноймышцы,фиксировали латеральную крыловидную мышцу вокруг шейки мыщелковогоотростка нижней челюсти. Рану послойно ушивали, дренировали, накладывалиасептическую повязку.Швы снимали на 7-е сутки после операции. Активные движения нижнейчелюсти пациенты начинали на 5-7-е сутки.3.6 Результаты хирургического лечения переломов головкинижней челюсти30 пациентов, которые находились на обследовании и лечении в клиникеЧЛХ Первого МГМУ им.
И.М. Сеченова, составили материал собственногоисследования. Результаты ближайшего послеоперационного периода оценивали втечение 2 недель, отдаленные, в сроки от 6 до 36 месяцев.Всем пациентам проводили как ортопедическое (индивидуальные назубныешины, альвеолярные винты), так и оперативное лечение (металлостеосинтезконструкциями из никелида титана, титановыми мини-пластинами) (рисунок 40).А)Б)Рисунок 40.
Варианты ортопедического лечения при переломах нижней челюсти: а)двучелюстные назубные шины; б) альвеолярные ортодонтические винтыПланированиеиобъемоперативноголечениявысокихпереломовмыщелковых отростков нижней челюсти зависели от уровня перелома, характерасмещения костных фрагментов, положение головки нижней челюсти поотношению к суставной впадине, количества осколков, давности перелома.В таблице 6 указано распределение пациентов собственного исследованияпо группам в зависимости от объема проводимого хирургического вмешательства,76уровня линии перелома мыщелкового отростка нижней челюсти и количествакостных фрагментов головки нижней челюсти.Хирургическое вмешательство выполняли при наличии строгих показаний взависимости от установленного диагноза, в условиях эндотрахеального наркоза.Оперативное лечение состояло из реплантации МО с остеотомией ветви нижнейчелюсти и металлоостеосинтезом (МОС) различными фиксаторами.
В семинаблюдениях была произведена двухсторонняя реплантация с субкондилярнойостеотомией и металлоостеосинтезом в области мыщелковых отростков. Вкачестве фиксирующих конструкций применяли: минискобки из никелида титанас памятью формы, пины из никелида титана, титановые мини-пластины и минивинты фирмы «Конмет», а также мини-скобки из никелида титана с памятьюформы.Таблица 6 – Распределение пациентов собственного исследования в зависимости отобъема хирургического лечения, количества костных фрагментовВид хирургического леченияПерелом головки мыщелкового отросткаКоличествонижней челюстипациентов,с фрагментациейбез фрагментациичеловек04 (13,33%)4 (13,33%)020 (66,67%)20 (66,67%)6 (20%)06 (20%)6 (20%)24 (80,0%)30 (100%)МОС титановыми мини-пластинами, пинами изникелида титанМОС скобками из никелида титана и пинами изникелида титанаМОС скобками из никелида титана, пинами изникелида титана или титановых мини-пластин,применение фасции боковой поверхности бедраВсегоВ раннем послеоперационном периоде у 3-х пациентов наблюдался парезкраевой веточки лицевого нерва (таблица 7).77Таблица 7 – Анализ возможных осложнений в раннем послеоперационном периодеТипВид осложненияпереломаРасхождение НагноениеВторичноеНейропатияшвовсмещениекраевойфрагментовветвипосле МОСлицевогоп/о раныВсегонерва100000200000300011400022Всего00033Течение раннего послеоперационного периода у 27 пациентов безособенностей.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
