Диссертация (1140930), страница 14
Текст из файла (страница 14)
В связи с возможной неточностью диагностики с цельюдополненияпациентамстандартногоспереломамирентгенологическогоголовкиМОНЧметодаисследованиядополнительнопровели25КТ89исследование на мультиспиральном компьютерном рентгеновском томографе, чтопозволило получить изображение c минимальной толщиной среза 0,6 мм и шагомтомографа 0,3 мм. Исследование проводили в аксиальной проекции ипоследующеймультиплановойреконструкциейлицевогочерепа.КТ-исследование проводили с целью контроля через 6 и 12 месяцев после операции.Установлено, что характер рентгенологических симптомов поврежденияголовки нижней челюсти на ортопантомограммах не дает четкой картины дляпостановки диагноза.
Головка может быть в суставной впадине с некоторымповоротом вокруг вертикальной оси. Подобная рентгенологическая картинаотмечается при выполнении прямых и боковых рентгенограмм нижней челюсти.Только проведение компьютерной томографии нижней челюсти, позволяетправильно определить характер смещения, выявить типы рентгенологическойхарактеристики КТ переломов головки нижней челюсти.Радиоизотопное исследование, проведенное у 14 пациентов с переломамиголовки нижней челюсти с полным медиальным вывихом, в 98% наблюденийпозволило выявить отсутствие признаков асептического некроза головки нижнейчелюсти.По нашему мнению, изменения на радиоизотопном исследованииотражают, сосудистые расстройства, связанные с переломами, а также нарушениевенозного оттока.В тактике лечения у пациентов с переломами головки нижней челюсти сполным медиальным вывихом мы придерживаемся принципа создания в остромпериоде условий для благополучного протекания регенеративного процесса,обеспечения надежной фиксации костных отломков, восстановления функциинижней челюсти.
Мы стремились к проведению реконструкции височнонижнечелюстного сустава, максимальной по своему объему.Осуществление указанных тактических аспектов достигалось адекватнымобезболиванием, применением для остеосинтеза оригинальных устройств изникелида титана.90После установления диагноза и предварительной иммобилизации челюстейс помощью назубных шин или ортодонтических винтов с резиновой тягой,стандартногообъемалабораторно-инструментальныхисследований,всемпациентам было выполнено оперативное лечение. В зависимости от уровняперелома, количества фрагментов, пациенты были разделены на группы:1 группа – больные с переломами в области головки МО НЧ безфрагментации, сопровождающиеся ее медиальным вывихом (24 пациента);2 группа – пациенты с переломовывихами головки МО НЧ с еефрагментацией (более 2 фрагментов) (6 пациентов).В первой группе пациентов с более благоприятным высоким переломом МОНЧ в области головки, без смещения головки и при отсутствии фрагментации,проводили операцию в объеме реплантации МО с остеотомией ветви нижнейчелюсти и металлоостеосинтезом нижней челюсти в области мыщелковогоотростка титановыми мини-пластинами и титановыми мини-винтами (4 пациента– 13,33%); у 20 пациентов (66,67%) с переломами головки МО НЧ и ее вывихомосуществляли операцию: субкондилярная остеотомия, реплантация головкимыщелкового отростка нижней челюсти, МОС пинами и мини-скобками изникелида титана с памятью формы, причем фиксировали остеотомированныйфрагмент и головку МО НЧ с помощью П-образных мини-скобок и пинов пособственной усовершенствованной методике.Во второй группе больных с переломом и вывихом головки МО НЧ сфрагментацией на более, чем 2 фрагмента, для восстановления ее поверхности икапсулы сустава, проводили пластику с помощью фасции, взятой с переднейповерхности бедра пациентов.
Фиксацию костных фрагментов также проводилипо собственной усовершенствованной методике с применением пинов и Побразных скобок из никелида титана.Послеоперационный период у пациентов обеих групп протекал безособенностей.Средниесрокииммобилизациинижнейчелюстивсобственныхнаблюдениях составил 7,3±1,68, и варьировали в зависимости от типа перелома,91от объема оперативного вмешательства и используемого фиксирующегоустройства. При использовании титановых конструкций эта цифра составила всреднем 14±1,4 койко-дня, при использовании в качестве фиксирующихустройств сверхэластичных материалов из никелида титана эта цифра снизиласьдо 9,5±2,3.Что касается сроков нетрудоспособности, при архивных наблюдениях, они всреднемсоставиливыполнялась14±3койко-дня.бимаксиллярнымиИммобилизацияшинами,длительностьнижнейчелюстииммобилизацииколебалась от 7-14 суток. Длительность иммобилизация нижней челюсти былаобусловлена используемыми фиксирующими устройствами.Также отмечается снижение стационарного периода лечения в собственныхнаблюдениях, по сравнению с архивными данными.
Наименьший срокстационарного лечения, после оперативного лечения, был у пациентов спереломами на уровне шейки, что было обусловлено благоприятным характеромперелома и методикой операции. Эта цифра в среднем составила 11±3 койко-дня.При операциях реплантации мыщелкового отростка с использованием титановыхконструкций, период стационарного лечения составила 14±3, а при использованиимини-скобок из никелида титана и пинов 12±3 койко-дня.Наблюдение за пациентами в сроки до 30 месяцев с проведениемконтрольного КТ обследования продемонстрировало полное восстановлениецелостности мыщелковых отростков и их головок, стабильную фиксациюфрагментов без какого-либо смещения в динамике функции НЧ, нахожденияголовок НЧ в суставных ямках и полное восстановление подвижности приоткрывании и закрывании рта с полноценной нагрузкой при жевании.Также пациенты не предъявляли каких-либо жалоб на ухудшение эстетики,болевые ощущения в области ВНЧС, ограничение открывания рта.При изучении данных архивного материала и контрольного обследованияпациентов из данной группы было выявлено, что из 20 пациентов с ВПМОНЧ,находившихся на лечении в клинике ЧЛХ УКБ №2 с 2008 по 2011 год в течение 3лет у 12 человек (60%) функция нижней челюсти полностью восстановилась, у 492(20%) диагностированы различные артропатии (дисфункция ВНЧС, артроз ВНЧСи др.), у 3 человек (15%) – невропатия лицевого нерва, по поводу чего ониполучают консервативное лечение.
И у одного пациента (5%) диагностировалирезорбцию головки нижней челюсти.Метод сцинтиграфии костей лицевого скелета проводили с цельюопределения зоны остеопении или остеопороза в области нижней челюсти,особенно в области головок мыщелковых отростков нижней челюсти с цельюранней диагностики возможного асептического некроза. Ни у кого из пациентов вгруппе собственного исследования в послеоперационном периоде через 6 и 12месяцев после операции не было выявлено значительного снижения накопленияпрепарата, следовательно, патологических очагов остеопороза не было.Анализнеудовлетворительныхрезультатовподаннымархивныхматериалов показал, что во всех случаях у больных диагностировали или непролечили оптимальным способом оскольчатый перелом головки нижнейчелюсти со смещением. По нашему мнению, которое согласуется с мнениемдругих авторов (Н.С.
Бедирханлы, 2011), титановые мини-пластины и винты необладают достаточным компрессионным эффектом, что также послужилодополнительной причиной неудовлетворительных результатов хирургическоголечения пациентов с переломами головки НЧ. В совокупности все эти факторымогли быть причинами асептического некроза головки мыщелкового отростканижней челюсти.По этой причине мы считаем целесообразным при переломах и вывихахголовки МО НЧ с или без ее фрагментации применять конструкции из никелидатитана с эффектом памяти формы: П-образные скобки и пины предназначенныедля создания необходимого компрессионного эффекта и предотвращениясмещения костных фрагментов по оси и в боковых направлениях.Результаты наших исследований свидетельствуют о том, что широкораспространенная среди практических врачей трактовка основополагающегопринципа лечения переломов мыщелкового отростка и головки нижней челюсти(выбор метода и объем хирургического вмешательства зависит от характера93смещения костных фрагментов) как руководство к реализации наиболее простых,в том числе ортопедических способов лечения, может быть принята только длясравнительно небольшого числа обсуждаемых пациентов.
Среди всех пациентов спереломами головки нижней челюсти, до 90%, т.е. подавляющее большинствоможно с успехом прооперировать в течение первых 3-5 суток. Лишь у 10%больных реконструктивный оперативный прием может быть отложен до момента,когда становиться очевидным неэффективность ортопедического лечения.94ВЫВОДЫ1. Переломы головки с полным медиальным вывихом, качественно особый видповреждений нижней челюсти. Подобные переломы могут протекать в видесубклинических форм и требуют точной КТ-диагностики.
Выделены 4 клиникорентгенологических типа переломов головки нижней челюсти.2. Все переломы головки нижней челюсти с полным медиальным вывихом ,требуют реконструктивного лечения. Разработана технология остеосинтезаголовки нижней челюсти на основе применения конструкций из никелида титана.3. При переломах головки нижней челюсти с полным медиальным вывихом,зачелюстной доступ, L-образная остеотомия и реплантация являются методомвыбора и отвечают требованиям эффективности. Интрамедуллярная фиксацияголовки нижней челюсти с помощью пинов из никелида титана - важныйкомпонент в профилактике вторичного смещения.4. Показанием к предложенной методике остеосинтеза являются все переломыголовки нижней челюсти при которых имеются анатомические условия дляустановки внутрикостного пина.5.
При лечении различных переломов головки нижней челюсти с полныммедиальным вывихом патогенетически обоснованным является включение вобъем хирургического вмешательства реконструктивных приемов. Точнаярепозиция, стабильный остеосинтез, реинсерция наружной крыловидной мышцы,восстановление капсулы сустава - обязательные компоненты реконструктивноголечения.6. Достигнуто повышение эффективности хирургического лечения пациентов спереломами головки нижней челюсти с полным медиальным вывихом, на основеоригинального метода остеосинтеза.
Применение конструкций из никелидатитана с памятью формы уменьшает травматичность и длительность операции,минимизирует риск осложнений и представляет конкурентное направление вчелюстно-лицевой хирургии.95ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.Реплантация головки нижней челюсти, L-образная остеотомия, остеосинтез сприменением внутрикостных и накостных конструкций являются методомвыбора.2.Восстановление капсулы сустава, реинсерция наружной крыловидной мышцы,важные технические приемы реконструктивного лечения.3.Комплексные хирургические вмешательства при реплантации головки,отвечают требованиям эффективности.
Необходимо стремиться к раннему срокуоперативного вмешательства. Риск аваскулярного некроза головки нижнейчелюсти возрастает спустя 10-15 дней после травмы.4.Динамическое наблюдение в послеоперационном периоде до одного года,важный компонент в реабилитации пациентов с переломами головки нижнейчелюсти с полным медиальным вывихом.96СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.Агапов B.C., Дробышев А.Ю., Гусев О.Ф. Особенности оперативноголечения больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти // ТрудыVII Всероссийского съезда стоматологов. – М., 2001.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
