Диссертация (1140930), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Бедирханлы (2011) использовал у большинства пациентов (65 человек– 72,2%) подчелюстной доступ при хирургическом лечении высоких переломовМО НЧ, однако в 2 случаях (2,2%) автор применил предушный доступ в связи сналичием оскольчатого перелома головки МО НЧ. В своем исследовании для83более удобного проведения остеотомии и реплантации головки МО НЧ мыпроводили подчелюстной доступ, окаймляющий угол нижней челюсти –подобный разрез позволял улучшить визуализацию операционного поля иоблегчить проведение реплантации, фиксации конструкций из никелида титана ититановых мини-пластин при любом уровне повреждения МО НЧ.В качестве фиксирующих элементов при проведении металлостеосинтезанижней челюсти в области мыщелкового отростка НЧ при высоких переломахлюбой локализации большинство авторов до сих пор применяет титановые минипластины – одну или две (для стабилизации фрагментов) на 6 и 4 отверстия смини-винтами 7-9 мм, что не исключает боковых смещений фрагментов (В.И.Кононенко, 2008; С.Б.
Буцан, 2006). В 2011 году Н.С. Бедирханлы по результатампроведенного исследования и лечения 69 пациентов с высокими переломами МОНЧ предложил использовать различные конструкции из никелида титана спамятью формы:1) в области ветви НЧ при проведении реплантации фрагмента МО–фиксаторы омегообразной формы, 6-8 мм длиной с рабочей частью ножек 4 мм(сила сжатия ножек до 1,2 кг);2) в области шейки и ветви для фиксации реплантируемого фрагмента МОНЧ – мини-скобки П-образной формы, 6-8 мм с рабочей частью ножек до 4 мм(сила сжатия ножек до 1 кг);3) в области головки МО НЧ – мини-скобки в форме эллипса, 4-6 мм срабочей частью ножек 3 мм (сила сжатия ножек до 0,7 кг).При высоких переломах МО НЧ мы применяли в области фиксацииостеотомированного фрагмента МО НЧ к ветви, так и головки МО при еевосстановлении П-образные мини-скобки из никелида титана с памятью формы,отличающиеся длиной ножек и силой их сжатия, соответственно.
Кроме того, припереломах головки дополнительно для лучшей фиксации вводили в головку пиниз никелида титана с памятью формы, что позволило нивелировать впослеоперационном периоде возникающие боковые и ротационные движения в ееобласти. При переломах в области основания МО НЧ мы считаем возможным84применение титановых мини-пластин, прямых или L-образных на 4-6 отверстий имини-винтов длиной 5-7 мм.Применения П-образных мини-скобок и пинов из никелида титанапозволило уменьшить сроки межчелюстной иммобилизации челюстей, а такжесократить сроки временной иммобилизации нижней челюсти до 7,3±1,68 суток,что не расходится с данными Н.С.
Бедирханлы: межчелюстную фиксацию иназубные шины автор снимал через 8±3 суток, – и превышает таковые у Н.И.Кононенко (14,2±0,3 суток) и С.Б. Буцана (16-20 сутки).Стабильность остеосинтеза при переломах головки нижней челюсти за счетприменения П-образных мини-скобок и пинов из никелида титана с памятьюформы позволило снизить экономическую составляющую лечения пациентовданной группы благодаря уменьшению койко-дня – он составил в среднем 9,5±2,3суток, что на 4-5 суток меньше, чем рекомендуют другие авторы: в исследованииН.С.
Бедирханлы (2011) сроки госпитализации варьировали от 14 до 20 суток, уН.И. Кононенко – от 14 до 30 суток в зависимости от объема оперативноголечения.Распределениепациентоввзависимостиотобъемапроведенногохирургического лечения и койко-дней в стационаре представлено на рисунке 42.14121 группа1082 группа643 группа20койко-дни85Рисунок 42.
Диаграмма. Распределение пациентов в зависимости от вида оперативноговмешательства и времени госпитализации: 1 – пациенты после репозиции, МОС в областиоснования МО НЧ; реплантации МО, МОС с использованием титановых конструкций иконструкций из никелида титана; 2 – пациенты после реплантации МО НЧ, МОС минискобками и пинов из никелида титана при переломе в области головки; 3 – пациенты послереплантации МО НЧ, МОС мини-скобками и пинов из никелида титана при переломе в областиголовки при ее фрагментации (более 2 фрагментов)Из приведенной на рисунке 42 диаграммы следует, что нуждались встационарном лечении на меньшее количество суток пациенты из группы спереломами МО НЧ в области основания, что объяснимо относительнонебольшим объемом оперативного лечения и благоприятным характером травмы.В более тяжелых случаях, при переломах МО в области головки, особенно при еефрагментации, сроки нахождения в стационаре увеличивались в связи с большимобъемом хирургического вмешательства и сложном характере перелома,требующего времени для реваскуляризации реплантируемого фрагмента.
Однакоэти сроки были меньшими, чем в группах других исследователей.При диагностировании перелома головки мыщелкового отростка с егофрагментацией, на два и более фрагментов, мы проводили дополнительноформирование капсулы из фасции, взятой с боковой поверхности бедра. Н.С.Бедирханлы (2011) восстановление капсулы ВНЧС проводил аллогенной твердоймозговой оболочкой, а С.Б.Буцан (2006) осуществлял ушивание капсулы ВНЧС спредварительным подшиванием к ней суставного диска.
Н.И. Кононенко (2008) ваналогичных ситуациях укреплял капсулу сустава швом из кетгутом.Нами было прооперировано 30 больных с переломами в области головкимыщелкового отростка НЧ. В раннем послеоперационном периоде (до 2 недель)каких-либо осложнений во всех 3 группах отмечено не было.
По данным Н.С.Бедирханлы (2011), встречались следующие осложнения: в 11,8% случаев парезкраевой ветви лицевого нерва, вторичное смещение фрагментов в 3,4% случаев.С.Б. Буцан (2006) сообщил о таких осложнениях в группах пациентов спереломами МО в области шейки и головки, как: парез краевой лицевого нерва(2,4%), вторичное смещение фрагментов (3,6%), резорбция реплантируемого86фрагмента (2,4%) и т.д.
Н.И. Кононенко (2008) в раннем послеоперационномпериоде у 5,1% пациентов в группе МОС титановыми мини-пластинами отметилразвитие пареза краевой ветви лицевого нерва, у 4,2% – артропатии ВНЧС. По егомнению это могло быть связано с особенностями анатомии пациентов,применяемых автором видов оперативного доступа и недостаточно стабильнымостеосинтезом из-за выбора конструкций для фиксации.В позднем послеоперационном периоде нами не было зарегистрированокаких-либо осложнений у пациентов всех 3 групп.
По данным же архивныхисторий болезней пациентов, при контрольных осмотрах, у 20% отмеченыартропатии ВНЧС, а у 15% – невропатии лицевого нерва, по поводу чего ониполучаликонсервативноелечение.Припроведениилучевыхметодовисследования – положение конструкций хорошее, признаков артроза, анкилозаили других структурных изменений не выявлено.87ЗАКЛЮЧЕНИЕВ последнее десятилетие отмечена заметная тенденция к росту количестваслучаев повреждения костей лицевого скелета, к утяжелению травм, ихсочетанности.
Также закономерно растет в общей статистике доля переломовмыщелковых отростков нижней челюсти, которая достигает, по даннымотдельных авторов, до 36% (В.И. Кононенко, 2008).Необходимость решения проблемы лечения пациентов с высокимипереломами нижней челюсти в области мыщелковых отростков связана сувеличением общего травматизма с повреждением костей лицевого черепа,известными трудностями диагностического процесса, несмотря на бурноеразвитие медицинских технологий и планирования оперативного вмешательства,у больных этой категории при необходимости восстановления эстетики ифункции нижней зоны лица.Изучение данных в доступной литературе о решении проблем в сфередиагностики и лечения высоких переломов мыщелковых отростков нижнейчелюстипродемонстрировалсовершенствованиеразвитиехирургическихлучевыхметодикметодовзаисследования,счетразличныхметаллоконструкций, доступов, а также консерватино-ортопедических методовлечения.
И хотя при остеосинтезе нижней челюсти мнение клиницистов вотношении порядка его проведения практически не расходится, то оперативноевмешательство в области мыщелковых отростков, особенно при поврежденииголовок,остаетсядискутабельным.Поэтойпричинемыпосчиталицелесообразным провести наше исследование.Основу исследования составили 30 пациентов спереломами нижнейчелюсти в области мыщелкового отростка со смещением, сочетающимися смедиальными вывихами головки нижней челюсти. Все больные находились поднашим наблюдением на обследовании и лечении в клинике челюстно-лицевойхирургии Университетской клинической больницы №2 Первого МГМУ имениИ.М. Сеченова с 2011 по 2014 год.
Дополнительно подверглись анализурезультаты лечения 20 пациентов по данным историй болезней из архива88клиники, пролеченных ранее в период с 2008 по 2011 год. Средний возрастпациентов составил 39,33±7,89 лет, т.е. больные входили в наиболее социальноактивную и трудоспособную часть населения.У 22 (73,3%) пациентов отмечали односторонний перелом головки,двусторонний – у 8 пациентов (26,7%).В 10 (33,3%) случаях переломы головки сочетались с переломами нижнейчелюсти в области ее тела с противоположной стороны, а с одноименной стороны- в 7 случаях больных – ( 23,7 %), подбородка (5 пациентов – 16,7 %), углапротивоположной стороны (4 пациента – 13,3%), угла одноименной стороны (4пациента – 13,3 %).У 6 (20%) пациентов переломы головкинижней челюсти сочетались сповреждением других костей лицевого скелета: носа – 3 пациентов (10%),скулоглазничного комплекса – 3 (10%)пациентов.Поданным собственногоисследованияи архивногоматериала вбольшинстве случаев пациенты с переломами головки НЧ поступали в стационарв первые 1-3 или 4-7 суток – 25 и 18 пациентов (83,3% и 90%, соответственно).Клиническая картина повреждений у пациентов с различными по характерупереломами головки нижней челюсти характеризовалась полиморфизмомчелюстно-лицевых симптомов.
Так при односторонних переломах головкинижней челюсти с полным медиальным вывихом 75% пациентов отмечали больна поврежденной стороне в области угла и ветви нижней челюсти, 87% –ограничение открывания рта, а 90% – затруднение приема пищи. Придвухсторонних переломах головки нижней челюсти, сочетающихся с полныммедиальным вывихом (36%) пациенты отмечали невозможность приема пищи,нарушение прикуса – 78% пациентов.Всем пациентам было проведено рентгенологическое исследование встандартном объеме: рентгенограммыв прямой, боковых проекциях иортопантомограмма.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
