Диссертация (1140920), страница 15
Текст из файла (страница 15)
дооперационный уровень ПСА в крови более 20 нг/мл2. количество положительных биоптатов более половины3. наличие метастазов в лимфоузлах4. количества критериев высокого риска более 1Для прогноза локального рецидива прогностической значимостьюобладает только повышение уровня ПСА более 20 нг/мл.3. Клинические примерыПример №1.
Пациент А., 65 лет. Клинические проявления заболеванияотсутствуют. Больной регулярно контролировал уровень ПСА. В апреле 2015года ПСА 1,6 нг/мл, в октябре ПСА 10,1 нг/мл. По месту жительства былавыполнена биопсия простаты из 12 точек, в 2 препаратах выявленанизкодифференцированная мелкоацинарная аденокарцинома простаты, поГлисону 4+5=9 баллов, поражено 45% ткани. Проведено обследование с цельюстадирования заболевания и подготовки к выполнению хирургическоголечения. В рутинных анализах крови и мочи патологических изменений невыявлено. По шкале МИЭФ-5 22 балла.Результаты ПРИ: железа увеличена в размерах, неоднородная,безболезненная при пальпации.
Правой доля каменистой плотности,бугристая. Срединная бороздка сглажена. Парапростатическая клетчатка неинфильтрирована. Слизистая над железой смещаема.При УЗИ почки без особенностей. Мочевой пузырь с чётким, ровнымконтуром,содержимоеанэхогенное,однородное.Патологическихобразований нет. Остаточной мочи нет. Контур пузыря деформирован за счёт91прилегающего справа гипоэхогенного неоднородного образования размерами4,8х4х3,4 см (рисунок №15). Предстательная железа с чётким неровнымконтуром, диффузно неоднородной эхоструктуры, объёмом 42 см3. Впериферии обеих долей определяются гипоэхогенные участки.
Простата невдаётся в просвет мочевого пузыря (рисунок №16).Рисунок 16 – мочевой пузырь иприлежащаяструктураТакже пациенту было выполнено МРТ малоготаза с контрастированиемРисунок 15 – мочевой пузырь, простата(рисунок №17) – стандартный визуализирующий метод для больных ракомначиная с умеренного онкологического риска. По его данным зональнаядифференцировкапростатынепрослеживается,сигналотжелезынеоднородно гипоинтенсивен. На уровне верхушки предстательной железысправа в переднем и заднелатеральном сегментах периферической зоныопределяется участок неправильной формы, с неровными бугристымиконтурами, размером 34х12х27 мм. Данный участок с признакамиограничения диффузии.
Наружные контуры предстательной железы на данномуровне неровные, нечёткие. После введения контрастного препарата данныйучасток более интенсивно и раньше других отделов предстательной железыповышает интенсивность своего сигнала. Сигнал от семенных пузырьковсправа снижен на Т2-взвешенных изображениях (не исключена инвазия).Сигнал от семенных пузырьков слева гипоинтенсивен на Т2-ВИ, повышен на92Т1-ВИ(геморрагическоесодержимое).
Мочевой пузырьфизиологического наполнения,толщинастенкидо4мм.Паразезикальная клетчатка безособенностей.деформированРисунок 17 – МРТ малого таза сконтрастированиемПузырьпоправомуконтуру за счёт увеличенногонаружногоподвздошноголимфатического узла неправильной округлой формы, размером 43x48x33 мм.Прямая кишка. Стенки толщиной до 3-5 мм, участков патологического МРсигнала не содержат. Стенки кишки с чётким, ровным контуром.
Данные заналичие экзофитных образований не получены. Параректальная клетчатка неизменена.С учётом больших размеров лимфоузла и неоднозначной картины приУЗИ, дополнительно была выполнена цистография для исключениявовлечения мочевого пузыря, а также дифференцировки описанноголимфоузла и дивертикула мочевого пузыря.
При цистографии мочевой пузырьс чётким ровным контуром. При остеосцинтиграфии костные метастазыисключены. МСКТ не входит в стандартные споособы диагностики, однако, сучётом быстрого прироста ПСА для исключения отдалённых метастазов былдополнительно применён и это метод. По его результатам, метастазов в лёгкихи органах брюшной полости, нерегионарных лимфоузлах не выявлено.Заболевание было стадировано как T3bN1M0 (по Глисону 4+5=9 баллов). Вповторном анализе перед началом лечения ПСА 15,4 нг/мл.В марте 2016 года пациенту была выполнена робот-ассистированнаяРПЭ, расширенная тазовая ЛАЭ. Операция начата с лимфаденэктомии.
Нарисунке №18 показано начало выделения медиальной поверхности крупноголимфоузла (отмечен белой стрелкой). Отделение лимфоузла от стенкимочевого пузыря произведено без сложностей, тупой и острой диссекцией.93Отмечены некоторые технические трудности на этапе отделения латеральногокрая увеличенного лимфоузла от стенки малого таза ввиду инфильтративногопроцесса.Выявленымелкиесосудывданнойобласти(следствиенеоангиогенеза), они клипированы и пересечены. На этап РПЭ былозатруднено выделение семенных пузырьков и правой доли. Время операциисоставило 210 минут, кровопотеря – 200 мл.
Результаты гистологическогоисследования удалённого материала подтвердили стадию заболевания. В 6 изРисунок 18 – этап лимфаденэктомииРисунок 19 – лимфоузел на разрезе8 удалённых лимфоузлов справа выявлены метастазы (рисунок №19). Все 5лимфоузлов слева без опухолевого роста.В соответствии с рекомендациями EAU, по получении гистологическогозаключения была начата немедленная гормональная терапия по стандартнойсхеме (Касодекс 50 мг в течение 1 недели, далее – терапия аналогами ЛГРГ,которая проводилась в течение полугода. На её фоне ПСА неопределимо мал.В сентябре 2016 года ГТ отменена.
Через 9 месяцев после операции (январь2017 года) ПСА 0,03 нг/мл, через год – 0,05 нг/мл, через 15 месяцев – 0,09нг/мл. Удержание мочи через год хорошее: пациент не отмечает подтеканиядаже при нагрузке, не пользуется урологическими прокладками. Эректильнаяфункция отсутствует. Продолжается динамическое наблюдение. ПланируетсяконтрольноеТРУЗИобластианастомозаиМРТмалогоконтрастированием в случае наступления биохимического рецидива.тазас94Данныйклиническийпримердемонстрирует,чтодажеприместнораспространённом раке высокой злокачественности и наличиибольшого метастаза в регионарном лимфоузле, с успехом может бытьвыполнена РПЭ+ЛАЭ, в том числе малоинвазивная (роботическая).
Ходоперации и ближайший послеоперационный период мало отличались оттаковых у пациентов с умеренным онкологическим риском. Онкологическиерезультаты в комбинации с адьювантной гормональной терапией хорошие:через 15 месяцев биохимический рецидив не наблюдается.Пример№2. Пациент И., 60лет, обследовалсянерегулярно.Клинические проявления заболевания отсутствуют. В 2012 году впервыевыявлено повышение ПСА до 22,6 нг/мл, по месту жительства выполненабиопсияпростатыиз12точек,верифицированаумереннодифференцированная аденокарцинома, по Глисону 3+3=6 баллов в 5препаратах. Проведено обследование с целью установки стадии заболевания иопределения тактики лечения. В стандартных анализах крови и мочи безпатологических изменений.Результаты ПРИ: железа несколько увеличена в размерах, однородная,безболезненная при пальпации, туго-эластической консистенции. Срединнаябороздка сглажена.
Парапростатическая клетчатка не инфильтрирована.Слизистая над железой смещаема.При УЗИ почки без особенностей. Мочевой пузырь с чётким, ровнымконтуром,содержимоеанэхогенное,однородное.Патологическихобразований нет. Остаточной мочи нет. Простата не вдаётся в его просвет.Предстательная железа с чётким ровным контуром, объёмом 44 см3, диффузнонеоднородной эхоструктуры за счёт мелких гиперэхогенных включений безакустической дорожки.
Гипоэхогенных участков, зон патологическойгиперваскуляризации не выявлено.Пациенту выполнено МРТ малого таза с контрастированием. Данных залимфаденопатиюнеполучено.Характерныедляракаизменения95предстательной железы не визуализированы. При остеосцинтиграфииотдалённые метастазы также исключены. Установлена стадия cT1cN0M0.В марте 2012 года в клинике урологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова выполнена позадилонная РПЭ, расширенная тазовая ЛАЭ. Ходоперации без особенностей. Длительность операции составила 250 минут,кровопотеря – 210 мл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
