Диссертация (1140920), страница 12
Текст из файла (страница 12)
При этом обнаружены различия междуколичеством положительных биоптатов при позадилонной (8,37±3,578) ироботической РПЭ (5,53±3,543), p=0,009. Аналогично результатам сравнениявсех пациентов, здесь также присутствует различие в онкологическом риске:в поздней группе позадилонных операции преобладали пациенты оченьвысокого риска (56,9%), в то время как при лапароскопических ироботических было больше высокого риска (63% и 80%), p=0,013.2. Результаты радикальной простатэктомииОсновные и наиболее очевидные, а также объективные показатели, покоторым можно оценивать ход хирургического пособия и сравнивать ихмежду собой – это объём кровопотери и длительность операции.Различия в кровопотере между позадилонной и лапароскопическойоперациями оказались недостоверными, p=0,048.
А вот при роботическойоперации кровопотеря была значимо ниже, чем при позадилонной, p<0,001.Достоверных различий лапароскопической и робот-ассистированной техникипо кровопотере опять же не обнаружилось, p=0,043. Мы получаем, чтоосновной фактор, определяющий объём кровопотери – это не сам64хирургический доступ к простате, иначе ожидаемой была бы большаякровопотеряпри открытойоперацииисущественноменьшая прималоинвазивных вмешательствах. Сам по себе доступ путём нижнейсрединнойлапаротомиинесвязансосколь-нибудьзначительнойкровопотерей, так как он выполняется через белую линию живота и не связанс пересечением мышц и сосудов. Из практики известно, что основнаякровопотеря происходит во время выделения латеральных поверхностейпростаты, пересечения питающих сосудов и дорсального венозногокомплекса.Особенномассивные,угрожающиежизникровотеченияслучаются из дорсального венозного комплекса. И здесь лапароскопическая ироботическаяхирургияимеетсущественноепреимущество:карбоксиперитонеум.
Стандартное для операции давлении газа в брюшнойполости 12 мм рт. ст. ниже, чем давление крови в венах таза. Однако, принеобходимости повышение давления газа до 20 мм рт. ст. полностьюостанавливает сколь угодно интенсивное венозное кровотечение, позволяявыполнитьтщательныйхирургическийгемостазвусловияхсухогооперационного поля и без спешки. С другой стороны, если хирург находитсяв начале кривой обучения, сложные лапароскопические манипуляции,особенно формирование шва, могут требовать больше времени, чеманалогичные действия при открытой операции, что и объясняет сравнимуюкровопотерю. Для проверки данной гипотезы и оценки однородности группыпациентов, рассмотрим в отдельности объём кровопотери только в «поздней»группе операций и сравним его с кровопотерей у больных всей выборки.Таблица 3 – объём кровопотери при радикальной простатэктомииПозадилоннаяКровопотеряв 443±319«поздней» группе, 300 (200; 500)млЛапароскопическая Роботическая254±157183±70200 (150; 400)200 (150; 200)65Кровопотерявсеху 430±428пациентов, 300 (200; 500)298±197214±124300 (160; 400)200 (150; 300)млИз таблицы №3 видно, что с течением времени существенно неизменился объём кровопотери при позадилонной (p=0,07) и при роботическойРПЭ (p=0,51).
Зато в группах лапароскопической РПЭ он значительноснизился (p=0,005). Эти факты приводят нас к обсуждению кривой обучения.Обучение роботическим операциям само по себе требует меньше времени,комфорт и движения при них сравнимы с открытой хирургией [151]. Крометого, у нас их начали выполнять хирурги, уже имеющие солидный опытоткрытых и лапаро-операций. Лапароскопические же операции сами по себесложнее за счёт необходимости ориентироваться в двухмерном изображениина экране.
Также они внедрялись в нашей клинике при наличии опыта толькопозадилонной РПЭ и небольшого опыта лапароскопической хирургии почки.Всё это создало предпосылки для большей кровопотери в ранней группелапароскопической РПЭ.Данные о длительности операции в аналогичных группах приведены втаблице №4.Таблица 4 – длительность выполнения радикальной простатэктомии.ПозадилоннаяЛапароскопическая РоботическаяВремя операции 221±60236±80206±75в230 (160; 315)200 (182; 275)Время операции 224±58254±91229±74у220 (180; 311)210 (183; 288)«поздней» 210 (180; 260)группе, минвсех 215 (188; 263)пациентов, мин.Относительновремениоперациинаблюдаетсянесколькоинаязакономерность, чем с кровопотерей.
Роботические операции выполнялись66несколько быстрее, чем позадилонные и лапароскопические, однако,статистически значимых отличий по этому показателю среди всех пациентовне отмечено. «Поздняя» группа также достоверно не отличалась от операцийза всё время, хотя, отмечено некоторое улучшение показателей. Мы получаем,что все ранее озвученные факторы, такие как кривая обучения длямалоинвазивных пособий, применение новых инструментов и материалов дляоткрытой операции, не сказались на времени операции.
Данный факт мыобъясняем изменением взгляда на объём операции: если раньше адекватнойсчиталась стандартная лимфаденэктомия, а в единичных случаях моглавыполняться даже ограниченная, то последние годы всем больным, которымпоказана ЛАЭ, она производится как минимум в расширенном объём, а вотдельных случаях – даже в сверх-расширенном, что неизбежно удлиняетоперацию. Определённый вклад в этот показатель для позадилонной операциивнесло и наше исследование флуоресцентной диагностики, выполнениекоторой в среднем занимает 15-20 минут операционного времени.Анализ корреляции длительности операции и дооперационных данныхнепоказалкаких-либозначимыхзависимостей.Инымисловами,прогнозировать длительность операции на основании каких-либо факторов,по-видимому, невозможно. Единственная отмеченная закономерность – этослабая положительная корреляция, r=0,198 (p=0,007) времени выполненияоперации и объёма кровопотери.Применительноккровопотере,выявленадостовернаяслабаяположительная корреляция с суммой баллов по Глисону до операции, r=0,164(p=0,024) и, конкретно, с первым баллом по Глисону, r=0,196 (p=0,007).
Этотфакт вполне ожидаем, так как при раке низкой дифференцировки наблюдаетсябыстроепрогрессированиепарапростатически,таки,инередко,вокругинфильтративныйпоражённыхл/у.процессКосвеннымподтверждением этому может служить прямая взаимосвязь между суммойбаллов по Глисону и количеством положительных биоптатов, r=0,244(p=0,001).Такжеприсутствуетслабаякорреляциякровопотерис67онкологическим риском, но её уровень не достоверен, r=0,14 (p=0,06).Дискретное деление кровопотери на 2 категории («маленькую» и «большую»)с разным пороговым значением её объёма не позволило выявить каких-либодополнительных закономерностей.
Отмеченная ранее взаимосвязь времениоперации и объёма кровопотери не прослеживается при сравнении времениоперации и степени злокачественности опухоли.Стоит обратить внимание также на некоторые другие корреляции, вособенности 3 основных показателей при раке простаты – ПСА, балла пошкале Глисона и стадии заболевания. Ожидаемой оказалась связьдооперационного уровня ПСА и объёма простаты, r=0,16 (p=0,28), кроме того,ПСА достоверно увеличивается с возрастом, r=0,26 (p<0,01). ПСА и суммабаллов по Глисону, напротив, связаны обратной зависимостью r=-0,24(p=0,01).
На практике случаи недифференцированного рака простаты редки,но именно этот, наиболее прогностически неблагоприятный рак можетпротекать при незначительно повышенном или даже нормальном уровне ПСА.Именно поэтому скрининг рака простаты в настоящее время базируется нетолько на регулярном определении уровня этого маркёра, но и на данных УЗИ,а также пальцевого ректального исследования. Взаимосвязи ПСА и стадииTNM не было.
Слабая отрицательная корреляция отмечена междусоотношением свободного ПСА к общему и степенью онкологического риска,r=-0,165 (p=0,48). Наиболее важно, что ПСА оказался предикторомнаступления биохимического рецидива, r=0,227 (p=0,002) и локальногорецидива, r=0,159 (p=0,03).Сумма баллов по Глисону оказалась связана как с клинической стадиейT, r=0,173 (p=0,018), так и со стадией N, r=0,198 (p=0,007).
Также отмеченаслабая связь суммы баллов по Глисону (и каждого из слагаемых вотдельности) с фактом биохимического рецидива, r=0,153 (p=0,036), но не слокальным рецидивом.68Клиническая стадия T аналогично ассоциирована с биохимическимрецидивом, r=0,154 (p=0,35), но не с наступлением локального рецидива. Онадостоверно связана и со стадией N, r=0,29 (p<0,001).Резюмируя вышеизложенное, повторим, что факт б/х рецидива имеетслабую положительную связь с каждым из 3 основных дооперационныхпараметров: степенью злокачественности опухоли, стадией cT и уровнемПСА. Факт локального рецидива был ассоциирован из них только с уровнемПСА.Дополнительнопредикторомб/хрецидиваоказаласьдоляположительных биоптатов, r=0,38 (p<0,001) и количество критериевонкологического риска, r=0,433 (p<0,001). Обратим особое внимание, что сэтими двумя показателями сила корреляции средняя, в то время как при всехостальных ранее перечисленных зависимостях она была слабой.
Такимобразом, количество положительных биоптатов и количество критериеввысокого онкологического риска можно считать наиболее значимымипредикторами наступления б/х рецидива. Помимо этого, присутствоваласлабая связь со степенью онкологического риска, r=0,165 (p=0,024).С локальным рецидивом количество выявленных закономерностейоказалось гораздо меньшим. Отмечена только ранее названная связь егонаступления с дооперационным уровнем ПСА.Основные функциональные результаты, оцениваемые после РПЭ – этоудержание мочи и эректильная функция. В нашем исследовании не былопациентов, у которых в течение года после операции восстановилась быэрекция, так как при наличии рака высокого онкологического риска неприменяется нервосберегающая техника, а диссекция предстательной железыпроизводится экстрафасциально.Результаты качества удержания мочи гораздо более оптимистичные.Заполнение опросника ICIQ-SF, где максимальный балл 21 соответствуетнаиболее плохому удержанию мочи, через год после хирургического лечениядало результаты, представленные в таблице №5.69Таблица 5 – качество удержания мочи после операции.позадилоннаялапароскопическая роботическаяБалл по ICIQ-SF 9,2±4,68,4±4,97,6±5,4у8 (6; 11,8)8 (1; 12)Балл по ICIQ-SF 9,9±4,48,7±4,68±4,2у8 (6; 12)8 (5; 11)«поздней» 10 (6,8; 12)группывсех 10 (7; 13)пациентовИз таблицы видно, что континенция несколько лучше в случаелапароскопической и роботической операций.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
