Диссертация (1140920), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Однако, статистическаядостоверность даже различий между позадилонной и роботической группаминедостаточно велика, p=0,042. При отдельном сравнении хирургическихдоступов в рамках «поздней» группы, а также сравнении результатов в«поздней» группе каждого доступа с общей группой также принципиальныхразличий не отмечено. По-видимому, качество удержания мочи обусловленоне только видом хирургического доступа и опытом хирурга, но и многимидругими факторами, которые не учтены в данной работе, или в принципе немогут быть количественно оценены.
Такими факторами может быть,например, состояние мышц тазового дна и пути их иннервации. Прикорреляционном анализе отмечена слабая прямая взаимосвязь балла поопроснику ICIQ-SF и объёма простаты, r=0,17 (p=0,022). Если объём простатывелик, особенно при наличии выраженной средней доли, после отсеченияпростаты от шейки мочевого пузыря, диаметр последней оказываетсязначительно больше диаметра уретры. В таких случаях мы суживаем шейку досоответствующего диаметра, накладывая по одному непрерывному шву на еёкрая.
По-видимому, широкая шейка мочевого пузыря, несмотря на такоемоделирование, в последующем ухудшает удержание мочи.Стадия заболевания T устанавливается с учётом всех данныхобследования, включая УЗИ, ПРИ и гистологическое исследование биоптатов.Норешающуюрольвдиагностикелокализованногоили70местнораспространённого процесса играет МРТ с контрастированием. Дляопределения возможных факторов, влияющих на точность диагностики, наосновании сравнения стадии cT и pT, мы разделили всех пациентов на 3группы (таблица №6).
В первую группу были отнесены случаи, где ненаблюдалось изменения стадии. Во вторую группу, где стадия ухудшилась, мывключили пациентов с изменением стадии T1c или T2 на T3. К третьей группеотнесены пациенты с послеоперационным улучшением стадии с T3 на T2.Относительно стадии Т МРТ в 11% случаев дало завышение стадии, в 12%случаев занижение стадии. Далее проведён корреляционный анализ фактаизменения стадии в худшую и лучшую сторону с другими параметрами,включёнными в базу данных.Таблица 6 – распределения пациентов в зависимости от изменения стадии T.Т безУхудшение ТУлучшение Тизменений129T1, T2 -> T3T3a -> T3bT3 -> T2T3b -> T3a22 пациента6 пациентов21 пациент10 пациентовпациентовПрименительно к ухудшению стадии из дооперационных факторовтолько с количеством положительных биоптатов наблюдалась слабаяположительная связь, но значимость её очень мала, r=0,13 (p=0,096).Обнаруженная отрицательная связь с онкологическим риском не имеетпрактического применения, так как в рассматриваемую группу исходновходили пациенты стадии T2, таким образом логично, что среди нихпрактически не было больных очень высокого риска.
Между улучшениемстадии и какими-либо параметрами (в первую очередь нас интересовалуровень ПСА, злокачественность опухоли, объём простаты) также связь ненаблюдалась. Обнаруженная положительная корреляция средней силы состадией cT и онкологическим риском опять же не имеет смысла, так как71именно эти параметры и были условиями отбора в данную группу.
Врезультате мы имеем, что никакие исходные факторы не позволяютпрогнозировать изменение стадии и, соответственно, не имеют достоверноговлияния на точность МРТ в диагностике экстракапсулярного роста опухоли.Мыполучаем,экстракапсулярнойчтообщееэкстензииколичествоподаннымбольныхсналичиемпослеоперационногогистологического исследования составило 103 человека, среди них даннаястадия была верно диагностирована при помощи МРТ в 81 случае.
Такимобразом, чувствительность МРТ для данного показателя составила 78,6%.Количество пациентов с локализованным раком – 85 человек, среди них МРТкорректно показало отсутствие экстракапсулярного роста в 64 случаях. Этоозначает, что специфичность метода равна 75,3%.Аналогично стадии T, мы разделили пациентов в зависимости отизменения стадии N на 3 группы.
Из таблицы №7 видно, что относительностадирования поражения л/у при помощи МРТ в 13% наблюдается занижениестадии, в 8% - завышение. Применение корреляционного анализа непозволило выявить каких-либо факторов, ассоциированных с изменениемстадии. Послеоперационное патоморфологическое исследование показало,что 150 пациентов не имеют метастазов в л/у. Методом МРТ корректностадированы 137 из них, то есть специфичность составляет 91,3%. Из 38пациентов с подтверждёнными метастазами, до операции метастазы былизаподозрены у 23 больных. То есть чувствительность метода 60,5%.Таблица 7 – распределения пациентов в зависимости от изменения стадии N.N без изменений160 пациентовУлучшение N13 пациентовУхудшение N15 пациентовПри оценке дожития без биохимического рецидива в общей группепациентов доля цензурированных случаев составила 52,1%.
Среднее время72дожития для всех пациентов составило 37,55±1,84 месяцев (ДИ 95% 33,94 –41,16) (рисунок №5).Рисунок 5 – кривая Каплана-Мейера оценки функции дожития без б/хрецидива пациентов после РПЭ.Кривая Каплана-Мейера показывает близкую к 50% вероятностьдожития без б/х рецидива до окончания 5-летнего срока наблюдения средивсех пациентов, прошедших оперативное лечение по поводу рака простаты.Оценка дожития без диагностированного локального рецидива средивсех прооперированных пациентов показала, что доля цензурированныхслучаев составила 89,4%.Среднее время безрецидивного дожития безлокального рецидива составило 56,40±0,80 месяцев (ДИ 95% 54,84 - 57,96)(рисунок №6).73Рисунок 6 – кривая Каплана-Мейера оценки функции дожития без признаковлокального рецидива пациентов после оперативного лечения рака простаты.Кривая Каплана-Мейера показывает почти 90%-ную вероятностьдожития до окончания 5-летнего срока наблюдения без признаков локальногорецидива в группе пациентов после оперативного лечения рака простаты.Было произведено сравнение времени дожития пациентов приотсутствии биохимического рецидива рака простаты в зависимости от разныхвариантовоперативногодоступа(позадилонный,лапароскопический,роботический).
При этом доля цензурированных случаев была наименьшейпри позадилонном доступе и составила 38,6%, при лапароскопическомдоступе 59,6% дожили до окончания периода наблюдения без признаковбиохимического рецидива. Наибольшая доля цензурированных случаев былаотмечена при роботическом доступе – 83,3%. Отмечены статистическизначимые различия безрецидивной выживаемости после оперативноголечения рака простаты при разных вариантах доступа, которые показаны втаблице №8).74Таблица 8 – оценка времени дожития пациентов (в месяцах) безбиохимического рецидива пациентов по методу Каплана-Мейера послеоперативного лечения рака простаты в зависимости от оперативного доступаСреднееДоступОценкаПозадилон-Ст.ошиЛапароско-43,23 3,08пическийРоботичес-30,07 2,24кийВсего95% ДИбка29,14 2,55ныйМедиана37,55 1,8424,1434,14Оценк Ст.р95%аошибка ДИ15,003,777,6122,39поБреслаур12=0,00237,19--49,27--р13<0,00126,67--33,47--р23=0,01633,94--41,15--Точечная оценка средней длительности периода выживания безбиохимического рецидива относительно срока наблюдения была наиболеевысокой при роботическом доступе и составила 30,07±2,24 мес.
Средняявыживаемость при лапароскопическом доступе составила 43,23±3,08 мес.Наиболее низким средний период выживаемости после оперативного лечениябыл при позадилонном доступе – 29,14±2,55 мес.Медианавыживаемости(время,втечениекоторогоотмеченбиохимический рецидив заболевания у 50% пациентов) при позадилонномдоступе составила 15,0 (95% ДИ 3,77-22,39) месяцев. При лапароскопическоми роботическом доступе медиана выживаемости не определяется, так как кокончанию периода наблюдения количество пациентов без б/х рецидивапревышало50%(рисунок№7).Вероятностьдостижения3-летнейбезрецидивной выживаемости при роботическом доступе превышает 80%,75вероятность 5-летней выживаемости при позадилонном доступе чуть более40%.Рисунок 7 – кривая Каплана-Мейера оценки функции дожития без признаковбиохимического рецидива пациентов после оперативного лечения ракапростаты при различных вариантах оперативного доступа.Проведена оценка дожития пациентов без биохимического рецидива взависимости от уровня ПСА крови перед операцией.
Доля цензурированныхслучаев при низком уровне ПСА (менее 20 нг/мл) составила 68,6%, привысоком уровне – 40,5%. Полученные данные представлены в таблице №9.76Таблица 9 – оценка времени дожития пациентов (в месяцах) безбиохимического рецидива по методу Каплана-Мейера после РПЭ взависимости от уровня ПСАСреднееПСАкатегорииНизкийВысокийОценка46,3631,43ТочечнаяСт.ошибка95% ДИ41,39-2,5451,3426,70-2,41оценкаМедиана36,16среднейОценка-рСт.95%поошибкаДИБреслау-р<0,00124,00длительности7,15периода9,9938,01дожитиябезбиохимического рецидива пациентов с исходно низким уровнем ПСА крови,составила 46,36±2,54 мес., что статистически значимо (р<0,001) отличается отсреднего уровня безрецидивной выживаемости пациентов при высокомуровне ПСА, достигшего 31,43±2,41 мес.
При помощи медианы дожитияможно охарактеризовать только группу пациентов с низким уровнем ПСА. Уних она составила 24,0 (95% ДИ 9,99-38,01) месяца. Полученные значенияпредставлены на рисунке №8.77Рисунок 8 – кривая Каплана-Мейера оценки функции дожития без признаковб/х рецидива пациентов после РПЭ при низком и высоком уровне ПСАВероятность дожития до 5 лет после операции по поводу рака простатыбез биохимического рецидива при низком уровне ПСА перед лечениемпревышает 70%. В то же время более половины пациентов, у которых былотмечен высокий уровень ПСА, не дожили до окончания 5-летнего срока безпризнаковбиохимическогорецидиваракапростаты.Вероятностьбезрецидивного дожития до окончания срока наблюдения у пациентов даннойгруппы составила 43%.При оценке дожития пациентов без локального рецидива в зависимостиот уровня ПСА крови перед операцией, доля цензурированных случаев принизком уровне ПСА составила 94,8%. Среди пациентов с исходно высокимуровнем ПСА 85,6% пациентов дожили до окончания пятилетнего периоданаблюдения без признаков локального рецидива (таблица №10).Таблица 10 – оценка времени дожития (в месяцах) без локального рецидивапациентов по методу Каплана-Мейера после РПЭ в зависимости от уровняПСАСреднееПСА категории ОценкаСт.
ошибка95% ДИНизкий58,130,9356,30-59,96Высокий55,201,1752,91-57,49рпо Бреслаур=0,048Средняя длительность дожития без признаков локального рецидивапациентов с исходно низким уровнем ПСА крови статистически значимоотличается (р=0,048) от аналогичного показателя при высоком уровне ПСА(58,13±0,93 мес. против 55,20±1,17 мес.). Медиана дожития без локальногорецидива ни в одной из сравниваемых групп достигнута не была (рисунок №9).78Рисунок 9 – кривая Каплана-Мейера оценки функции дожития без признаковлокального рецидива пациентов после РПЭ при низком и высоком уровнеПСА.При оценке длительности дожития без б/х рецидива рака простаты взависимости от категориальной оценки количества биоптатов, в которых былвыявлен рак до операции, доля цензурированных переменных приподтверждении рака в 1-6 биоптатах составила 70,7%.
При нахождении клетокаденокарциномы в 7-12 биоптатах до окончания пятилетнего периоданаблюдения без проявления б/х рецидива дожили только 39,8% пациентов.Таблица 11 – оценка времени дожития пациентов (в месяцах) без б/х рецидивапо методу Каплана-Мейера после РПЭ в зависимости от доли положительныхбиоптатов.СреднееКоличествоположительн.Оцен Ст.биоптатовкаошибкаМедиана95% ДИ ОценкаСт.р95%ошибка ДИпоБреслау791-6 биоптатов7-12биоптатов45,17 2,7632,49 2,3639,8550,5027,8737,10-27,00-6,2014,85-р<0,00139,15В таблице №11 представлена оценка времени дожития пациентов без б/хрецидива после РПЭ в зависимости от количества подтверждений рака в 12биоптатах. Обращают на себя внимание статистически значимые различиясредней длительности периода выживания пациентов при количествеподтверждений рака в 1-6 биоптатах или в 7-12 биоптатов, соответственно45,17±2,76 и 32,49±2,36 мес.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
