Диссертация (1140920), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Вкратце перечислимрезультаты. Мы получили, что 5-летняя выживаемость без б/х рецидивасоставляет 52,1%, без локального рецидива – 89,4%. 5-летняя раковоспецифическая выживаемость среди всех пациентов составила 97,3%, общаявыживаемость – 96,3%.Факт наступления б/х рецидива наиболее сильно коррелировал сколичеством факторов высокого онкологического риска и количествомположительных биоптатов. Кроме того, более слабая связь наблюдаласьмежду ним и степенью дифференцировки опухоли, клинической стадией Т иуровнем ПСА.
В среднем время до наступления б/х рецидива составило 34месяца, и оно было связано с исходным уровнем ПСА и с долей биоптатов, вкоторых выявлена аденокарцинома, а также с видом хирургического доступа.Объём интраоперационной кровопотери в первую очередь определялсяхирургическим доступом и, в меньшей степени, суммой баллов по Глисону.Метастазы в лимфоузлах более часто определялись при одновременномналичии 2 или 3 критериев высокого риска, а также при сумме баллов поГлисону≥8.МРТ продемонстрировало высокую точность.
В определении стадии Ттолько в 12% случаев произошло занижение дооперационной стадии, в 11% завышение. При стадировании поражения лимфоузлов в 13% наблюдалосьзанижение стадии, в 7% - завышение. Факторы, которые могут положительноили отрицательно влиять на точность, идентифицированы не были.Во многих работах, ставящих задачей выявление различий вонкологических результатах при разных хирургических способах лечениярака простаты, сообщается, что эти различия минимальны. Напротив, мыполучили достоверные отличия в средней длительности безрецидивнойвыживаемостии5-летнейбезрецидивнойвыживаемости:при101лапароскопическомдоступеэтипоказателибылилучше,чемприпозадилонном, и хуже, чем при роботическом.
Обратим внимание, что в нашейработе не применялась рандомизация. И при анализе исходных данныхпациентов была отмечена некоторая неоднородность групп. За последниенесколько лет подавляющее большинство операций, выполняемых в клинике,проводятся малоинвазивным доступом. При этом открытая хирургияиспользуется для наиболее сложных случаев. Отражение этого мы находим встатистике: в группе роботической РПЭ гораздо меньше пациентов оченьвысокого риска и преобладают больные высокого риска с 1 фактором риска.
ВгруппепозадилоннойилапароскопическойРПЭсоотношениепоонкологическому риску отличается почти в 2 раза. При этом особеннопрогностически неблагоприятные пациенты со стадией T3b и тремя факторамионкологического риска несколько чаще наблюдаются в группе открытойоперации. Каждое из этих различий не столь принципиально, но вместе онимогут оказывать значимое влияние не исходы.Не будем забывать и о человеческом факторе, который практическиневозможно учесть при статистической обработке материала. Рассмотрим 2примера стадирования рака простаты. В первом по заключению МРТприсутствует нечёткость контура простаты на протяжении 1 см, капсула наэтом участке не прослеживается.
Пальпаторно патологических изменений невыявлено.ВовторомслучаеприМРТотмечаетсяобширнаяэкстракапсулярная экстензия рака в парапростатическую клетчатку в ширину3 см, в длину до 1 см, с активным накоплением контрастного вещества.Сосудисто-нервныйпучокректопростатическийуголнаэтойсторонеоблитеритрован.Принепрослеживается,пальпациижелезакаменистой плотности. В обоих этих случаях правомочно стадировать рак какT3a, хотя очевидно, что в первом это лишь подозрение на инвазию в капсулу иза её пределы, а во втором речь идёт о запущенном местнораспространённомраке.
Надо ли говорить, что вероятность положительного хирургического краяи рецидива во втором случае будет существенно выше? Методом лечения в102первом случае хирург, вероятно, выберет малоинвазивную операцию, а вовтором – открытую. Однако, этот вопрос дискутабелен.Таким образом, по нашему мнению, отличия в онкологическихрезультатах между хирургическими доступами в большей степени вызваныисходной неоднородностью групп, нежели принципиальными различиями вэффективности лечения. Вообще, в настоящее время происходит переоценкаалгоритма выбора хирургического доступа.
Ещё 5 лет назад былраспространён взгляд, что малоинвазивные РПЭ хорошо подходят длянаиболее «стандартных» и благоприятных случаев: локализованный ракневысокой злокачественности, средний объём простаты и т.д. Наша и другиеработы убедительно показывают, что лапароскопические и роботическиеоперациимогутбытьвыполненыприбольшомобъёмепростаты,местнораспространённом и даже метастатическом раке простаты любойзлокачественности без ущерба для онкологических результатов, и при этом невызывать принципиально большие технические трудности, чем открытаяоперация в аналогичных условиях.Тезисно перечислим основные моменты, которые, по нашемуубеждению, делают радикальную простатэктомию целесообразным методомлечения рака простаты высокого и очень высокого онкологического риска:1.
РПЭ в качестве единственного лечения даёт достаточно хорошиерезультаты лечения, в том числе примерно 50% вероятность отсутствияпризнаков болезни в течение 5 лет.2. При необходимости после РПЭ может быть применён любой другойметод/комбинация методов лечения рака простаты. Таким образом, приб/х рецидиве своевременная диагностика и лечение могут отсрочитьклиническое прогрессирование заболевания или даже устранить его.3. Оперативное удаление простаты и лимфоузлов – наиболее точный методстадирования заболевания, позволяющий более обоснованно подходитьк выбору следующего шага лечения.1034. Сложность и время выполнения операции, объём кровопотеринезначительно связаны с прогностическойзаболеваниягруппой истадией104ВЫВОДЫ1.Радикальнаяпростатэктомиядаётхорошиеотдалённыеонкологические результаты при лечении больных раком простаты дажевысокого и очень высокого риска прогрессии в рамках мультимодальногоподхода.
По нашим данным, в общей группе пациентов 5-летняявыживаемость без б/х рецидива составляет 52,1%, без локального рецидива –89,4%, раково-специфическая выживаемость – 97,3%, общая выживаемость –96,3%.2.Восстановления эректильной функции после операции неотмечено, так как применялась экстрафасциальная диссекция простаты безнервосбережения. Через год после операции наблюдается хорошее удержаниемочи, медиана балла по опроснику ICIQ-SF составила 9 (6; 12).3.количестваГруппа высокого риска является гетерогенной: в зависимости отфактороврискаидругихкритериевпациентыимеютнеодинаковый прогноз.
Наибольшую прогностическую значимость длядлительности безрецидивной выживаемости имеет дооперационный уровеньПСА и количество положительных биоптатов, для факта наступления б/хрецидива – количество факторов высокого онкологического риска иколичество положительных биоптатов. Шанс обнаружения метастазов влимфоузлах ассоциирован с количеством критериев онкологического риска.Качество удержания мочи обратно взаимосвязано с объёмом простаты.Малоинвазивные методы хирургического лечения рака простаты не уступаюттрадиционнойоткрытойРПЭ в онкологическихи функциональныхрезультатах, при этом сопровождаются меньшей кровопотерей. Также объёмкровопотери связан с опытом хирурга и суммой баллов по Глисону.4.Для прогнозирования риска б/х рецидива после операции можетбыть использована математическая модель, учитывающая уровень ПСА,количествоположительныхонкологического риска и стадию N.биоптатов,количествокритериев1055.МРТ малого таза с контрастированием – информативный методстадирования.
По нашим расчётам, относительно категории Т в 12% случаевон даёт занижение дооперационной стадии, и в 11% - завышение.Чувствительность метода для диагностики экстракапсулярной инвазии ракасоставляет 78,6%, специфичность – 75,3%. При стадировании поражениялимфоузлов в 8% наблюдается занижение стадии, в 7% - завышение, чтосоответствует 60,5% чувствительности и 91,3% специфичности.106ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.Пациентам высокого и очень высокого онкологического риска приотсутствии соматических противопоказаний следует рекомендовать РПЭ,информируя о результатах и альтернативных методах.2.Независимоотдооперационныхфакторов,рациональновыполнять РПЭ малоинвазивным доступом – лапароскопическим илироботическим, так как онкологические и функциональные результаты данныхметодов, интраоперационная кровопотеря и длительность операции при нихкак минимум аналогичны, либо превосходят таковые параметры припозадилонной РПЭ.3.С целью прогнозирования риска б/х рецидива после операциирекомендовано использовать выведенную нами формулу.
При результатеp>0,5 у пациента есть риск б/х рецидива в послеоперационном периоде,чувствительность модели 81,6%, специфичность 67,5%, общая долякорректных предсказаний 75,0%.107СПИСОК СОКРАЩЕНИЙб/х – биохимическийВОЗ – Всемирная Организация ЗдравоохраненияГТ – гормональная терапияДИ – доверительный интервалEAU – European Association of Urology (Европейская Ассоциация Урологов)ИцЗ – Индоцианин ЗелёныйКТ – компьютерная томографияЛАЭ – лимфаденэктомияЛТ – лучевая терапиял/у – лимфоузелМАБ – максимальная андрогенная блокадаМРТ – магнитно-резонансная томографияПРИ – пальцевое ректальное исследованиеПСА – простат-специфический антигенПЭТ – позитронно-эмиссионная томографияРПЖ – рак предстательной железыРПЭ – радикальная простатэктомияТРУЗИ – трансректальное ультразвуковое исследованиеТУР – трансуретральная резекцияУЗИ – ультразвуковое исследование108СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.Zhou CK, Check DP, Lortet-Tieulent J, Laversanne M, Jemal A, Ferlay J,Bray F, Cook MB, Devesa SS: Prostate cancer incidence in 43 populationsworldwide: An analysis of time trends overall and by age group.International journal of cancer 2016, 138(6):1388-1400.Kvale R, Myklebust TA, Engholm G, Heinavaara S, Wist E, Moller B:Prostate and breast cancer in four Nordic countries: A comparison ofincidence and mortality trends across countries and age groups 19752013.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
