Диссертация (1140920), страница 11
Текст из файла (страница 11)
В качествепеременных отклика рассматривались бинарные переменные, где 0 –отсутствие рецидива на протяжении пятилетнего периода наблюдения, 1 –развитие биохимического или локального рецидива.В качестве возможных предикторов рассматривались категориальныезначения переменных: возраст пациентов (до 65 лет и старше 65 лет), уровеньПСА крови до операции (выше и ниже 20 нг/мл), оценка количестваположительных биоптатов (1-6 или 7-12 биоптатов), гормональная терапия(проводилась или нет), категориальная оценка по шкале Глисона послеоперации (менее 8 баллов и 8-10 баллов), степень онкологического риска(высокий или очень высокий), стадия рN (отсутствие метастазов, наличиеметастазов в л/у с одной стороны и с обеих сторон), стадия рT(локализованный или местнораспространённый рак), количество критериевонкологического риска (от 1 до 3).Использовалась модель логистической регрессии, представленная ввиде зависимости логарифма шанса наступления прогнозируемого события(логита) от линейной комбинации факторных переменных.
Соответственно,вероятность наступления прогнозируемого события рассчитывается припомощи следующего уравнения:р=11 + е−(0+11+ ...+)где р – вероятность прогнозируемого события,е – математическая константа 2,72,b0 –константа модели,57b1…n – коэффициент при предикторной переменной х1…n, показывающийизменение логарифмических шансов, вызванное единичным изменениемнезависимых переменных,n – порядковый номер предиктора, включённого в уравнение.Построение логистической регрессионной модели осуществлялосьметодами принудительного и пошагового включения прогностическихфакторов с определением минимального набора предикторов по оценкезначения коэффициента детерминации (R2), показывающего долю влияниявсех предикторов модели на дисперсию зависимой переменной.Проверка статистической значимости модели осуществлялась припомощи критерия χ2.
При значении р<0,05, нулевая гипотеза о незначимостимоделиотвергалась.Соответствиемоделииспользованнымданнымхарактеризовали с помощью критерия согласия Хосмера-Лемешева. Прир>0,05 принималась гипотеза о согласованности модели.Интерпретация параметров логистической регрессии производилась наоснове величины exp(b). Положительный коэффициент b и значение exp(b)больше 1, указывают, что шансы наступления прогнозируемого событиявозрастают.Отрицательныйкоэффициентbивеличинаexp(b)<1свидетельствуют о снижении шансов.Чувствительность и специфичность предикторов, включённых в модель,оценивалась при помощи ROC-анализа. Количественная интерпретациярезультатов проводилась при помощи построения ROC-кривых с оценкойпоказателя AUC (Area under ROC curve – площадь под ROC-кривой).
Площадь,равная 50% означает, что ценность модели аналогична случайномуугадыванию, то есть он непригоден для использования, а площадь менее 0,5означает, что метод действует с точностью до наоборот.58ГЛАВА III. Онкологические и функциональные результатыРПЭ у пациентов высокого иочень высокого онкологического риска1. Характеристика пациентовВ работе анализированы данные 188 пациентов, которым в период с 2005по 2016 год в клинике урологии ПМГМУ им. И.М. Сеченова было проведенохирургическое лечение по поводу ракапростатысоответствующегоПозадилоннаяЛапароскопическаяРоботическаяонкологического риска.
Пациенты былиразделенынахирургическогогруппыподоступа:101видуспозадилонной, 57 с лапароскопической и30 с роботической РПЭ (рисунок №3).Исходные параметры групп, имеющиеколичественноеРисунок 3 - распределениепациентов по виду РПЭ.выражение,проиллюстрированы таблицей №1. Максимальный возраст пациентов был 77лет, минимальный – 45 лет. Объём простаты варьировался от 15 до 105 см3.Максимальный уровень ПСА в одном наблюдении составил 175 нг/мл.Таблица 1 – исходные количественные параметры пациентовВозраст, летПСАобщ., нг/млПозадилоннаяЛапароскопическая Роботическая62,67±6,31462,72±7,10863,80±7,91563 (58; 68)62 (57,5; 69)65 (60,5; 69,25)31,342±27,773324,005±15,641124,963±14,246824 (13,39; 38,75) 20,7 (12,2; 30,63)23,7(12,03;33,325)ПСАсвоб./ПСАобщ., 10,330±3,3471%10,441±4,729110,6 (7,77; 12,65) 9,5 (7,7; 12,5)11,899±4,483111,2516,25)(8,225;59V простаты, см338,60±12,01543,51±16,77936,63±14,27739 (30; 47,5)40 (31,5; 52)34,5 (26,5; 41,25)Количество7,51±3,4897,07±3,8586,13±3,115положительных7 (5; 11,5)7 (3,5; 11,5)6 (3,75; 8)19,24±3,94918,64±4,92420 (17; 23)18,5 (14; 24)биоптатов из 12Балл по МИЭФ-5 17,13±4,59617,5 (14; 21)Среди исходных данных группа лапароскопический РПЭ отличалась отпозадилонной по исходному баллу МИЭФ-5, но достоверность различийнедостаточна, p=0,021.
В остальном значимых различий между группами небыло. Таким образом, по приведённым параметрам группы равнозначнымежду собой, иными словами, различия между указанными исходнымифакторами не будут влиять на достоверность полученных в дальнейшемрезультатов.Таблица 2 – исходные качественные параметры пациентов.ПозадилоннаяСуммаЛапароскопическая Роботическаябаллов менее 6 баллов – 8 6по Глисону(7,9%)6баллов(3+4)–21 8баллов(12,9%)баллов–(29,8%)баллов– 29 (17,5%)10 баллов – 0(28,7%)9(23,3%)7 (4+3) – 5 (8,8%)7 (4+3) – 10 (9,9%) 9баллов10 6 баллов – 7– 17 7 (3+4) – 15 (26,3%) 7 (3+4) – 13(20,8%)8–(17,5%)(16,8%)7баллов– 13(43,3%)17 7(4+3)–2(6,7%)–10 8 баллов – 4(13,3%)9 баллов – 4(13,3%)10 баллов – 06010 баллов – 3 (3%)сTT1c – 12 (11,9%)T1c – 3 (5,3%)T1c – 1 (3,3%)T2 – 29 (28,7%)T2 – 24 (42,1%)T2 – 17 (56,7%)T3a – 18 (17,8%)T3a – 10 (17,5%)T3a – 6 (20%)T3b – 42 (41,6%)T3b – 20 (35,1%)T3b – 6 (20%)Онкологический Высокийриск–57 Высокий(56,3%)–(59,6%)34 Высокий – 24(80%)Очень высокий – Очень высокий – 23 Очень высокий44 (43,7%)(40,4%)– 6 (20%)Количество1 – 36 (35,6%)1 – 19 (33,3%)1 – 14 (46,7%)критериев2 – 44 (43,6%)2 – 29 (50,9%)2 – 12 (40%)3 – 9 (15,8%)3 – 4 (10%)высокого онко.
3 – 21 (20,8%)рискаКачественныеисходныепараметрыгрупппроиллюстрированытаблицей №2. Группы различались по доле пациентов со стадиями T2c и T3b,однако, уровень различий недостоверный (p=0,11). В группах с одинаковойчастотой назначалась неоадьювантная и адьювантная гормональная терапия.Важно отметить, что пациенты с роботической простатэктомией отличалисьот других групп распределением по онкологическому риску: высокийонкологический риск наблюдался чаще (в 80%), чем очень высокий (в 20%), всравнении с другими хирургическими доступами (p=0,027).
Этот факт долженприниматься во внимание при дальнейшем анализе результатов лечения.Анализ других качественных факторов не выявил значимых различий междугруппами.Распределениепациентовпоколичествуфактороввысокогоонкологического риска продемонстрировано на рисунке №4; количествопациентов с 1 и 2 факторами риска преобладало над таковым с 3 факторами вовсех группах.61100%80%60%40%20%0%ПозадилоннаяЛапароскопическая12Роботическая3Рисунок 4 - количество критериев онкологического рискаВ пределах каждой группы дополнительно были выделены ранняя ипоздняя подгруппы в зависимости от даты операции. Для позадилоннойпростатэктомии это были операции, выполненные до 2012 года и начиная с2012 года.
Смысл разделения заключается в том, что операция существенномодифицировалась за это время: был внедрён новый гемостатический ишовный материал, инструменты для электрохирургии, изменился взгляд наобъём лимфаденэктомии и саму технику выполнения вмешательства. Эторазделение мало связано с понятием кривой обучения, так как к 2005 годупозадилонная РПЭ уже применялась в нашей клинике, и большинствохирургов, выполняющие её сейчас, на тот момент уже имели определённыйопыт её выполнения. Для лапароскопической и роботической РПЭ датамиразделения на группы, соответственно, были 2015 и 2016 год.
Данныеоперации были внедрены в клинике в 2012 и 2015 году, соответственно. Приэтом в 2012 году были выполнена всего 2 лапароскопические РПЭ, в 2013 году– 32. Таким образом, разделение обосновано, чтобы определить влияние опытахирурга на течение операции и её исходы, а также по возможностинивелировать это воздействие.В подгруппе позадилонной РПЭ до 2012 года отмечена достоверно болеенизкая сумма баллов по шкале Глисона, а также более низкий первый и второйбалл (p=0,004; 0,001 и <0,001, соответственно).
Возможных причин для такихразличий несколько. Их можно было бы объяснить более тщательным отборомпациентов на операцию, однако, и с 2005 по 2012 годы операции по поводу62низкодифференцированной и недифференцированной аденокарциномы внашей клинике не были редкостью. Также маловероятным кажется такоесущественное изменение профиля степени злокачественности рака простаты впопуляции с течением времени. Объём выборки в каждой группе позволяетсчитать полученные данные достоверными. Наиболее логичным объяснениемвидится пересмотр классификации по Глисону: 10-15 лет назад при низкойзлокачественности патоморфологи часто присваивали опухоли балл 2 пошкале Глисона. В последнее время классификация была пересмотрена, и балл2 устанавливается только в исключительных случаях. Таким образом, сейчасминимально возможная сумма баллов по шкале Глисона равна 6 [149].Вторым достоверным различием между вышеназванными группамибыло количество положительных биоптатов: 5,97±2,751 против 8,37±3,578,p=0,001.
По-видимому, объяснение кроется в техническом прогрессе: болеесовершенные аппараты УЗИ, а также внедрение гистосканирования длявыполнения прицельной трансректальной биопсии простаты позволилисущественно повысить её точность [150]. Также за эти годы более доступнымстало МРТ, и нередко для выполнения даже первичной биопсии простатыпациенты стали обращаться уже с результатами МРТ. Выполнение биопсиипростаты ориентируясь на результат МРТ даже при отсутствии оборудованиядля fusion-биопсии потенциально может положительно сказаться на точностиманипуляции.Распределение пациентов по стадии T в целом было схожим. Напротив,относительно стадии N обнаружились существенные различия, p=0,019.
Вранней группе не было ни одного пациента стадии N1, в поздней их было 9%.Выше упоминалось, что ранее отношение к хирургическому лечению приналичии веских подозрений на поражение лимфоузлов было весьмаскептическим. Таким пациентам рекомендовалась гормональная терапия,иногда в сочетании с лучевой. Соответственно, и распределение пациентовмежду категориями риска отличалось, p<0,001. В ранней группе только 19,4%пациентов относились к высокому онкологическому риску (эта категория63полностью сформирована за счёт заболевания стадии T3b), в поздней же долятаких пациентов возросла до 56,9% за счёт больных с подозрением налимфогенную диссеминацию.Существенных различий между другими важными дооперационнымиданными, например, возрастом, объёмом простаты, уровнем ПСА и другими,в группах позадилонной РПЭ выявлено не было. В ранней группе несколькочаще назначалась неоадьювантная ГТ (30,6% против 13,8%), однако,значимость различий недостоверна, p=0,098.Ранняя и поздняя группы лапароскопических и роботических операцийохватывают не такой большой промежуток времени, и различий в исходныхданных включённых в них больных выявлено не было.Дополнительно было выполнено сравнение между поздними группамивсех хирургических доступов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
