Диссертация (1140744), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Следует отметить, что, согласноIshibashi, повышение СРБ выше нормативных значений зависит от гестационноговозраста и массы тела при рождении. В своем исследовании он впервые показал чем меньше гестационный возраст ребенка и меньше масса тела при рождении,тем менее выражено повышение СРБ [116]. По мнениюDritsakou, СРБ неявляется корректным диагностическим тестом при диагностике сепсиса уноворожденных с ЭНМТ и ОНМТ в связи с недостаточной реактивностью печениу глубоконедоношенных детей вследствие незрелости, в отличие от более зрелыхнедоношенных и доношенных новорожденных [98].Нами также показана более высокая частота выявления и степеньповышения СРБ у детей с врожденным сепсисом по сравнению с детьми,имеющими признаки врожденной пневмонии.
Эти результаты позволяютпредполагатьзависимостьизмененийСРБотстепенитяжестиираспространенности инфекционного процесса, что подтверждается в работеKingsmore et al. Авторами было отмечено нарастание СРБ у новорожденных с112течением инфекционного процесса, при этом степень повышения концентрацииданного маркера зависела от тяжести бактериальной инфекции. Однако в ходеработы был сделан вывод, что изолированное использование СРБ не обладаетдостаточной специфичностью для диагностики неонатальных инфекций [121].Преимущество ПКТ заключается в способности к быстрому нарастаниюконцентрации уже в течение четырех часов от начала запуска каскада реакцийврожденного иммунитета, достигая пика значений через 6-8 часов.
Однакореференсные интервалы и пороговые значения ПКТ динамичны и, как и в случаеСРБ, зависят от гестационного (ГВ) и постконцептуального возраста (ПКВ)возраста ребенка, клинического состояния [132].Повышение концентрации ПКТ выше нормативных значений отмечалось убольшинства новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ с врожденным сепсисом ипневмонией.Дляданногопоказателябылахарактернаболеевысокаячувствительность. Согласно литературным данным, ПКТ по сравнению с СРБобладает преимуществом, заключающимся в более быстром взаимодействии сбактериальнымитоксинами, приводящимк более быстрому нарастаниючисленного значения данного показателя, что определяет возможность болеебыстрой диагностики врожденных инфекций у новорожденных [139].
Кроме того,в отличие от СРБ, при таких состояниях новорожденных, как: вирусная инфекция,мекониальная аспирация, гипоксемия, - концентрация ПКТ остается в пределахнормативных значений или повышается незначительно [148]. Согласно даннымлитературы, для ПКТ, как и для СРБ, характерно физиологическое повышениеконцентрации в первые 48 часов жизни ребенка.реанимационныхмероприятийуКроме того, проведениеноворожденных,атакженаличиехориоамнионита у матери, колонизация родовых путей стрептококком группы В,длительный безводный промежуток более 18 часов, могут приводить кнарастанию концентрации ПКТ выше пороговых значений при отсутствииинфекцииуноворожденного[148].Согласноданныммета-анализачувствительность (Se) ПКТ при диагностике врожденных инфекционныхсостояний составляет 76% (68–82%) [142], что соответствует полученным нами113результатам (80,3%).
Однако в нашем исследовании отмечается более высокаячувствительность ПКТ при врожденном сепсисе (Se-93,1 %), чем при врожденнойпневмонии (Se-83,1%), что подтверждает данные о хорошей диагностическойспособности данного маркера, позволяющей отличить сепсис у новорожденныхот других патологических состояний.
При этом следует учитывать, что, несмотряна возможность с помощью ПКТ определить тяжесть состояния новорожденных,отмечаются случаи как ложноположительных результатов вне инфекционногопроцесса, так и ложноотрицательных при его течении [137], что оказываетвлияние на значения чувствительности и специфичности данного маркера.Разработанный способ измерения экспрессии генов, участвующих виммунном ответе, в клетках буккального эпителия новорожденных имеет рядпреимуществ перед традиционно применяемыми диагностическими методиками.Преимущетва заключаются в неинвазивности забора материала, быстротывыполнения исследования (необходимо в среднем 4 ч от момента поступленияобразца крови в лабораторию до получения результатов), а также отсутствиявлияния человеческого фактора на технологический процесс и получаемыерезультаты степени зрелости иммунной системы новорожденных [29,72].Представляется перспективным широкое использование метода в будущем сцелью осуществления неинвазивного мониторинга за состоянием новорожденныхи оценки эффективности проводимой терапии.В нашем исследовании при анализе в крови детей, родившихся на сроке 2528 недель гестации, была выявлена тенденция к изменению экспрессии генаTNFa, однако различия не достигли уровня статистической значимости, чтовозможно связано с недостаточно большим числом наблюдений.
В крови детей,родившихся на сроке 29-32 недели гестации, с признаками инфекции былодетектировано статистически значимое снижение экспрессии мРНК гена TNFa иповышение – мРНК гена GATA3 по сравнению с детьми с РДС. В исследованииBokun было показано, что ФНО-α тест обладает умеренной точностью диагнозанеонатальный сепсис как с ранними симптомами неонатального сепсиса(чувствительность = 0,66, специфичность = 0,76), так и позднего неонатального114сепсиса (чувствительность = 0,68, специфичность = 0,89) [83]. В исследованииИ.В.Никитиной выявлено, что в клетках венозной крови и буккального соскоба удетей с ранним неонатальным сепсисом отмечается снижение экспрессии мРНКгенаTNFAпосравнениюсдетьмисдыхательныминарушенияминеинфекционного генеза. Полученные данные могут свидетельствовать либо оврожденной недостаточности иммунной системы, либо служить следствиемистощениякомпонентовврожденногоиммунитетаврезультатетечениявнутриутробной инфекции [40].
Что касается гена GATA3, отмечено снижениетранскрипта в венозной крови по сравнению с пуповинной кровью у позднихнедоношенных детей без признаков инфекции [39].В нашем исследовании в группе детей, родившихся на сроке 25-28 недельгестации, с признаками течения инфекции получено статистически значимоеснижение экспрессии мРНК гена IL12А в клетках буккального эпителия посравнению с группой детей c РДС. В литературе отсутствуют работы сиспользованием ИЛ12 у новорожденных детей. Существуют исследования,включающие данный показатель воспаления у взрослых. Так в исследованииRielchelmann было показано повышение концентрации ИЛ12 у пациентов сострым бактериальным риносинуситом по сравнению с больными хроническимриносинуситом с полипозом и без полипоза носа [144].
Мы предполагаем, чтоснижениеданногопоказателявнашемнаблюденииможетотражатьзначительную степень незрелости исследуемой группы детей и/или истощенияиммуного ответа вследствие внутриутробного процесса.Вклеткахбуккальногоэпителиянедоношенныхноворожденных,родившихся на сроке 29-32 недели гестации, с признаками инфекционногопроцесса получены статистически значимые различия в величине экспрессиигенов CD68 и RORC2. У взрослых в исследовании Т.Е.
Кононовой выявленодостоверноеувеличениеэкспрессиимРНКRORC2упациентовсинфильтративным и диссеминированным туберкулезом легких по сравнению сгруппой здоровых доноров [27], отсутсвуют данные об исследовании данногопоказателя у новорожденных детей.115В нашем исследовании было показано, что у детей, матерям которыхпроводилась гормональная терапия с целью профилактики РДС отмечатсястатистически значимо более низкие значения экспрессии гена TNFA.
Висследовании Т.В. Бирюковой было выявлено снижение диагностическойинформативности маркеров системного воспаления в группе детей с раннимнеонатальным сепсисом, матерям которых проводилась дородовая профилактикаРДС у плода путем применения дексаметазона, что подтверждает угнетающеедействие кортикостероидных гормонов на синтез провоспалительных цитокинов[13].В нашем исследовании дети с врожденным сепсисом и врожденнойпневмонией достоверно дольше нуждались в лечении как в условиях ОРИТн(р<0,001), так и общей длительности пребывания в условиях стационара посравнению с группой контроля (p<0,001). Имеющиеся в литературе данныеподтверждают полученные нами результаты.
Наличие инфекции значительноудлиняет время пребывания в стационаре по сравнению с детьми, не имевшимиинфекции [81].Очень низкая масса тела (ОНМТ) и экстремально низкая масса тела (ЭНМТ)при рождении у детей в раннем возрасте часто сочетается с повышеннойзаболеваемостью и функциональными нарушениями. В нашем исследовании былопоказано, что у глубоконедоношенных новрожденных в неонатальном периодедостоверно чаще выявлялось наличие НЭК 1 и 2 стадии, ВЖК3, судорожногосиндрома, ПВЛ, БЛД.Перинатальная патология как нервной, так и других функциональныхсистем организма недоношенного ребенка, характеризуется значительно большейтяжестью, разнообразием и комплексностью нарушений. Недоношенные дети сОНМТ и ЭНМТ при рождении относятся к группе высокого риска формированияинвалидизирующей патологии и стойких неинвалидизирующих расстройств, чтообуславливаетнеобходимость[9,20,31,65,66,74,75].раннейкомплекснойреабилитации116В нашем наблюдении в 3 месяца СКВ неврологический статус детей сврожденным сепсисом достоверно реже соответствовал нормативным возрастнымпоказателям, чем у детей контрольной группы.
Синдром мышечной дистонии исудорожный синдром статитически значимо чаще отмечался у детей сврожденной пневмонией по сравнению с детьми контрольной группы. Измененияпо данным нейросонографии в виде вентрикулодилатации также статистическизначимо чаще отмечались у детей с врожденной пневмонией по сравнению сдетьми контрольной группы; незрелость структур головного мозга быластатистически значимо выше у детей с врожденным сепсисом по сравнению сдетьми с врожденной пневмонией. В исследовании Н.В. Руденко такжеотмечается,чтодляморфофункциональнаядетейнезрелостьсЭНМТцентральнойприрождениинервнойхарактернасистемы в виденезрелости структур головного мозга [52], что подтверждает данные нашегоисследования.
Остальные изменения, выявленные в результате нейросонографиибыли статистически не значимы. Статистически значимых различий массоростовых показателей между указанными группами детей выявлено не было.Физическое развитие большинства детей в 3 месяца СКВ соответствоваловозрасту. Среди обследованных детей в данном возрасте гипотрофия былаотмечена у 41,7%человек в группе с врожденным сепсисом, в группе сврожденной пневмонией– 36,4% детей, в контрольной группе – 31,1%.Статистически значимых различий между количеством детей с гипотрофией висследуемых группах выявлено не было. В исследовании Э.Н. Ахмадеевойпоказано, что 106 недоношенных детей, перенесших реанимацию и интенсивнуютерапию в раннем неонатальном периоде, в первый год жизни имелизамедленную прибавку массы тела, отставанием в показателях роста, окружностиголовы и груди в сравнении с контрольной группой доношенных детей [6]. Намипоказано, что в 3, 6, 12 месяцев СКВ у детей с врожденным сепсисом иврожденной пневмонией статистически значимо чаще было обнаружено наличиебронхолегочной дисплазии (БЛД) по сравнению с детьми контрольной группы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
