Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 15)

Опираясь на полученные исходные значения, характеризующие состояние пародонта в норме и при пародонтите средней и тяжелой степеней, были проведены исследования результативности применения стандартного пародонтологического лечения и ФДТ.

Результаты исследования показали, что у пациентов с ХГП основной группы 2 через 30 дней после окончания курса лечения с антимикробной обработкой ПК гелем «Метрогил-дента» не было выявлено достоверного изменения в поддесневом микробиоме доли пародонтопатогенов P. gingivalis, P. intermedia, T. forsythia и T. denticola. Медианное значение относительного Ct A. actinomycetemcomitans увеличилось с 16,3 до 19,2, что соответствовало снижению относительной доли этого микроорганизма в 7,5 раза в терминах к.о.е. Негативным результатом традиционного консервативного лечения, которое проводили пациентам группы 2, следует считать снижение в среднем в 2 раза относительного содержания в микробном консорциуме ПК представителей комменсальной микрофлоры полости рта: V. parvula и S. sanguinis.

Полученные данные свидетельствуют о недостаточной специфичности традиционных средств, применяющихся для антимикробной обработки пародонтальных карманов, таких как хлоргексидин и метронидазол, в отношении микробиома пародонта у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом. Применение этих антимикробных средств, входящих в состав геля для местного применения «Метрогил-Дента», значительно сокращает общую бактериальную обсеменённость пародонта (содержание общей бактериальной массы), приближая ее к норме, но не приводит к улучшению качественных характеристик микробного консорциума ПК. Как и до начала лечения, в нём продолжали доминировать пародонтопатогены красного комплекса: P. gingivalis, T. forsythia и T. denticola. В то же время, доля A. actinomycetemcomitans в поддесневой биопленке после комплексного лечения с применением геля «Метрогил-Дента» снижалась даже до более низкого уровня, чем до лечения.

Комментируя эти результаты, необходимо отметить, что они ни в коей мере не противоречат литературным данным о снижении абсолютных величин обсеменённости пародонта патогенами под влиянием местной антимикробной терапии, что внешне проявляется в улучшении клинических признаков состояния тканей пародонта. Ведь в нашем исследовании общая бактериальная обсемененность пародонта под действием консервативной терапии у пациентов с ХГП основной группы 2 через 30 дней после лечения снизилась в среднем в 7 раз. В то же время, сохранение относительного содержания (доли) основных пародонтопатогенов в микробном консорциуме ПК способствовало восстановлению их численности до исходного уровня в течение трех месяцев после окончания лечения.

Это наблюдение объясняет выраженный положительный эффект традиционной антимикробной терапии при его неудовлетворительной стойкости. Остаточная микрофлора ПК состояла из бактерий с высокой патогенностью в отношении тканей пародонта, которые в короткие сроки осуществляли повторную колонизацию пародонтальных карманов и способствовали дальнейшему прогрессированию заболевания. Кратковременность влияния на состав микробиома пародонтальных карманов таких широко применяющихся в пародонтологии средств, как хлоргексидин и метронидазол, ранее была также отмечена в работах других авторов [Schwarzberg K. et al. 2014; Bizzarro S. et al., 2016; Silva–Senem M. X. et al. 2013; Mdala I. et al., 2013].

Использование ФДТ в составе комплексного лечения показало наличие определенных отличий по характеру воздействия на микробный консорциум пародонта по сравнению с антимикробной обработкой с использованием геля «Метрогил-Дента». Через 30 дней после окончания курса фотодинамической терапии с применением фотосенсибилизатора «Гелеофор» у пациентов с ХГП основной группы 3 выявлено достоверное уменьшение доли в поддесневом микробиоме таких пародонтопатогенов, как A. actinomycetemcomitans (в 14 раз), P. gingivalis (в 16 раз), T. forsythia (в 8 раз) и T. denticola (в 40 раз). Положительная динамика была выявлена в относительном содержании потенциальных пародонтопротекторов – V. parvula и S. sanguinis. Так, доля V. parvula увеличилась в 2 раза, а доля S. sanguinis – в 11 раз. Для анализа использовали медианные значения относительного Ct. Эти данные позволяют говорить о более высокой эффективности ФДТ в сравнении с традиционной антимикробной терапией ХГП.

Следует отметить, что антимикробная обработка ПК гелем «Метрогил-Дента», как и ФДТ, показали высокую антимикробную эффективность против A. actinomycetemcomitans, поскольку относительное содержание этого патогена в поддесневом микробиоме через 30 дней после консервативного лечения с местным применением препарата «Метрогил-Дента» и ФДТ снижалось в 7,5 и 14 раз соответственно. Вместе с тем, сложность адекватной оценки этого достижения состоит в том, что по результатам ПЦР в реальном времени с использованием имеющихся в нашем распоряжении тест-систем обсемененность пародонта A. actinomycetemcomitans изначально не отличалась у пациентов с ХГП и лиц с интактным пародонтом, поэтому полученные в работе данные не позволяют однозначно их интерпретировать.

Нельзя исключать, что этот эффект обусловлен снижением численности непатогенных представителей рода Aggregatibacter: A. segnis и A. aphrophilus, которые частично детектируются имеющимися в составе набора «Дентофлор» олигонуклеотидами. Если это объяснение верно, вывод об эффективности терапии в отношении A. actinomycetemcomitans может быть пересмотрен следующим образом: и традиционная антимикробная терапия, и ФДТ при включении в комплексное лечение пациентов с ХГП приводят к резкому снижению содержания в поддесневой биопленке потенциальных пародонтопротекторов A. segnis и A. aphrophilus (природных антагонистов A. actinomycetemcomitans), что можно характеризовать как дисбиотические изменения.

Полученные нами данные показывают, что включение в состав комплексного лечения ФДТ с применением препарата «Гелеофор» эффективно для борьбы с T. forsythia, P. gingivalis и T. denticola, выгодно отличаясь в этом отношении от традиционной антимикробной обработки ПК гелем «Метрогил-Дента». Дополнительным плюсом ФДТ в этом случае является и его более мягкое воздействие на потенциальные пародонтопротекторы V. parvula и S. sanguinis по сравнению с традиционной антимикробной терапией, что через 30 дней после лечения приводит к увеличению доли этих микроорганизмов в поддесневом микробиоме и позволяет ожидать более стойкого эффекта от лечения.

На основании полученных данных однозначно можно говорить о достаточно высокой эффективности ФДТ для лечения ХГП, ассоциированного с гиперколонизацией пародонта T. forsythia. Надо отметить, что для этого патогена, играющего, по мнению группы зарубежных исследователей, вспомогательную роль в развитии пародонтита[Torrungruang K. et al., 2015], согласно нашим данным выявлено максимальное различие по степени гиперколонизации пародонта у пациентов с ХГП средней и тяжелой степеней по сравнению с группой лиц с интактным пародонтом.

Не исключено, что столь резкое различие наших результатов с данными ранее опубликованной работы [Torrungruang K. et al., 2015] обусловлено неодинаковым подходом к формированию групп. В работе зарубежных авторов принимали участие пациенты с ХГП легкой степени, которые включались в группу контроля, тогда как в нашей работе пациенты с ХГП легкой степени не участвовали. Можно предположить, что гиперколонизация пародонта T. forsythia наиболее характерна для лиц с пародонтитом легкой степени, когда клинические признаки воспаления и деструкции пародонтального комплекса еще слабо выражены. При такой постановке вопроса гиперколонизацию пародонта T. forsythia можно считать характерной для инициальной стадии пародонтита или, как минимум, отнести ее к факторам, повышающим риск развития заболевания.

Что же касается наиболее опасных пародонтопатогенов P. gingivalis и T. denticola, полученные нами данные позволяют сделать вывод о низкой эффективности традиционных схем лечения для борьбы с ними. Выявленное превышение относительной обсемененности пародонта этими патогенами при ХГП средней и тяжелой степеней практически не снижалось после консервативного лечения с использованием препарата «Метрогил-Дента», в то время как под действием лечения с курсом ФДТ отмечалось значимое снижение относительного содержания этих патогенов, которое сохранялось на протяжении всего периода наблюдений (90 дней).

Не вполне ясными остаются выводы содержанию в ПК такого патогена, как P. intermedia. По данным литературы, доминирование этого вида в поддесневом микробиоме характерно только для наиболее тяжелых форм хронического и агрессивного пародонтита [Шибаева А.В. с соавт., 2015; Zorina O.A. et al., 2014]. Высокое содержание этого патогена в поддесневой биопленке не было характерным для участвовавшей в нашем исследовании когорты пациентов, таким образом, невозможно сделать обоснованный вывод о наличии или отсутствии влияния проведенного лечения на нормализацию этого показателя. Однако, выявленное уменьшение дисперсии показателя Ct при сохранении среднего и медианного значения у пациентов основной группы 3 под действием ФДТ позволяет предполагать, что использование ФДТ может оказаться достаточно эффективным для лечения пациентов с преобладанием в составе микробиома пародонтальных карманов P. intermedia. Такие пациенты немногочисленны и, как правило, представляют собой больных, страдающих от ХГП на протяжении достаточно длительного времени [Шибаева А.В. с соавт., 2015].

Одним из немаловажных фактов, установленных в нашем исследовании, является положительная динамика относительного содержания в ПК V. parvula и S. sanguinis у пациентов с ХГП после консервативного лечения с курсом ФДТ. Это доказывает, что перспективные методы элиминации из поддесневого микробиома пародонтопатогенов должны быть щадящими в отношении потенциальных пародонтопротекторов. В противном случае, достигаемый лечебный эффект не будет стойким, и пародонт вскоре будет реколонизирован этими или другими патогенами, сохранившимися после лечения, или занесенными из внешней среды. Этому критерию в полной мере соответствует фотодинамическая терапия, которая способствует сохранению комменсальной микрофлоры полости рта.

Выводы

1. Разработана методика оценки относительного содержания в поддесневой биопленке пародонтопатогенов и потенциальных протекторов, что может применяться в качестве диагностических критериев при ранней диагностике ХГП и оценке эффективности лечения. Установлены медианные значения относительного Ct для пародонтопатогенов и потенциальных пародонтопротекторов у лиц с интактным пародонтом, которые могут применяться в качестве референсных показателей: P. gingivalis – 15,2, A. actinomycetemcomitans – 14,1, T. forsythia – 16,1, T. denticola – 17,4, P. intermedia – 18,1, V. parvula – 10,1, S. sanguinis – 12,6.

2. У пациентов с ХГП средней и тяжелой степеней по сравнению с группой лиц с интактным пародонтом отмечается более высокий показатель общей бакмассы (в 20 раз), а также существенное превышение относительного содержания пародонтопатогенов в образцах микрофлоры ПК: P. gingivalis – в среднем в 64 раза, T. forsythia – в 180 раз, T. denticola – в 45 раз. Наряду с этим, у пациентов с ХГП по сравнению с группой лиц с интактным пародонтом наблюдается более низкое содержание потенциальных пародонтопротекторов V. parvula (в 8 раз) и S. sanguinis (в 7 раз).

3. По сравнению с традиционной антимикробной терапией с применением геля «Метрогил-Дента», противовоспалительный эффект которой наблюдается лишь после завершения всего курса лечения, фотодинамическая терапия приводит к улучшению состояния тканей пародонта уже после первого сеанса. Комплексное консервативное лечение с курсом фотодинамической терапии по сравнению со стандартным лечением с местным применением геля «Метрогил-Дента» способствует более выраженному улучшению гигиенического состояния полости рта и снижению степени кровоточивости десны при зондовой пробе, причем эффект сохраняется в течение 90 дней после лечения.

4. Комплексное консервативное лечение с применением геля «Метрогил-Дента» через 30 дней после лечения приводит к значимому снижению общей бактериальной нагрузки и обсемененности пародонта бактериями рода Aggregatibacter, в частности A. actinomycetemcomitans, в то время как относительное содержание остальных пародонтопатогенов в бактериальном консорциуме практически не изменяется. Негативным результатом традиционного консервативного лечения является снижение относительного содержания в микробном консорциуме ПК представителей условно патогенной микрофлоры полости рта V. parvula и S. sanguinis.

5. Через 30 дней после окончания курса фотодинамической терапии с применением фотосенсибилизатора «Гелеофор» у пациентов с ХГП средней и тяжелой степеней происходит достоверное уменьшение в поддесневом микробиоме доли таких пародонтопатогенов, как A. actinomycetemcomitans (в 14 раз), P. gingivalis (в 16 раз), T. forsythia (в 8 раз) и T. denticola (в 40 раз). Положительная динамика отмечается в относительном содержании потенциальных пародонтопротекторов: доля V. parvula увеличивается в 2 раза, а доля S. sanguinis – в 11 раз.

Практические рекомендации

1. Для ранней диагностики ХГП и оценки эффективности лечения рекомендуется проводить исследование относительного содержания в поддесневой биопленке пародонтопатогенов и потенциальных протекторов с применением молекулярного анализа в варианте ПЦР «в реальном времени». При определении уровня обсеменённости тканей пародонта каждым видом бактерий целесообразно использовать в качестве нормировочного показателя общую бактериальную массу, определяемую по содержанию в образце 16S рДНК. После проведения нормировки обсеменённость тканей пародонта конкретным микроорганизмом будет соответствовать его доле в микробиоценозе.

2. Определение доли потенциальных пародонтопротекторов V. parvula и S. sanguinis до и после лечения позволяет прогнозировать длительность ремиссии у пациентов с ХГП, так как проведенное исследование показало высокую положительную корреляцию между состоянием тканей пародонта и содержанием этих микроорганизмов в поддесневом микробиоме.

3. Консервативное лечение хронического генерализованного пародонтита с местным применением препарата «Метрогил-Дента» позволяет добиться резкого снижения доли в микробиоме A. actinomycetemcomitans, и в меньшей степени влияет на относительное содержание в микробиоценозе пародонта других пародонтопатогенов: P. gingivalis, P. intermedia, T. forsythia и T. denticolа. Данный препарат целесообразно применять для антимикробной обработки пародонтальных карманов у пациентов с превышением в микробиоме доли A. actinomycetemcomitans, а для достижения стойкого эффекта лечения прочих пациентов необходимо продолжать поиск альтернативных препаратов или методов лечения.

4. Метод фотодинамической терапии с применением фотосенсибилизирующего препарата «Гелеофор» целесообразно использовать для лечения пациентов с ХГП, у которых отмечается гиперколонизация пародонта такими патогенами, как A. actinomycetemcomitans, T. forsythia, P. gingivalis, T. denticolа. Применение данного препарата особенно эффективно для лечения пациентов с дисбиозом, так как способствует повышению относительного содержания в составе микробиома пародонта потенциальных пародонтопротекторов V. parvula и S. sanguinis.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АП – Агрессивный пародонтит

АФТ – антимикробная фотодинамическая терапия

БТС – бактериотоксическая терапия

ВЗП – Воспалительные заболевания пародонта

Характеристики

Список файлов диссертации