Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 14)

Аналогичная тенденция прослеживалась и через 90 дней после проведенного лечения (Таблица 17), несмотря на то, что к этому сроку относительные уровни содержания пародонтопатогенов в ПК возрастали в обеих группах пациентов с ХГП. В частности, у пациентов группы 3, которым в состав консервативного лечения включали курс ФДТ, даже через 90 дней после лечения относительное содержание P. gingivalis, T. forsythia, T. denticola в микробном консорциуме ПК было существенно ниже, чем у пациентов группы 2, получавших лечение с местным применением геля «Метрогил-Дента». Содержание представителей условно патогенной флоры полости рта V. parvula и S. sanguinis через 90 дней после лечения у пациентов группы 3, напротив, было достоверно выше, чем в группе 2.

Таблица 17. Содержание микроорганизмов в образцах поддесневой микрофлоры у пациентов с ХГП основных групп 2 и 3 через 90 дней после лечения

Примечание: указаны медианные значения Ме и процентили 25-75

Таким образом, результаты исследования показали высокую эффективность комплекса терапевтических мероприятий с применением ФДТ у пациентов с ХГП средней и тяжелой степеней, что способствовало достижению устойчивой ремиссии заболевания, снижению общей бактериальной нагрузки, уменьшению относительного содержания в ПК основных пародонтопатогенов (P. gingivalis, T. forsythia, T. denticola) с одновременным увеличением доли потенциальных пародонтопротекторов V. parvula и S. sanguinis. При использовании методов традиционной антимикробной терапии в течение первого месяца после лечения наблюдался выраженный положительный эффект, но через 3 месяца после лечения наблюдалась реколонизация пародонтальных карманов патогенными бактериями, что способствовало прогрессированию заболевания.

ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования

В настоящее время состав нормальной микрофлоры полости рта, в том числе, поддесневой экологической ниши, достаточно полно изучен. Вместе с тем, возможная антагонистическая роль условно патогенной микрофлоры в отношении пародонтопатогенов в литературе практически не рассматривается. Наиболее авторитетные в мире специалисты в области исследования микробиома пародонта [Hajishengallis G. et al., 2014] считают, что все без исключения виды бактерий, массово присутствующие на пародонте, вовлечены в формирование биоплёнки, и в виду этого должны рассматриваться в качестве условных патогенов. Ссылаясь на работу, представленную S. Yost et al. (2015) и другие публикации на эту тему, авторы делают вывод, что комменсальная микрофлора, обитающая на пародонте, обладает потенциалом факторов патогенности, который в норме подавляется иммунной системой защиты организма-хозяина, но может активироваться в результате индукции пародонтопатогенных бактерий – инициаторов заболевания. Эту роль приписывают, прежде всего, P. gingivalis.

С учётом общепринятого мнения о запуске пародонтита многокомпонентной биоплёнкой, включающей в свой состав весь микробиом пародонта, вопрос об исследовании пародонтопротекторов – естественных антагонистов пародонтопатогенов – практически не рассматривается и освещен лишь в единичных публикациях.

Так, H. Xie et al. (2000) предположили, что увеличение в поддесневой экологической нише относительных пропорций Streptococcus sanguinis и Streptococcus mitis, являющихся ранними колонизаторами, может препятствовать адгезии и интенсивному размножению пародонтопатогенных видов. C.G. Van Hoogmoed et al. (2008) в своем экспериментальном исследовании показали, что антагонистические штаммы могут ингибировать адгезию таких пародонтопатогенов, как P. gingivalis, P. intermedia и А. actinomycetemcomitans. В качестве бактерий, выступающих в роли антагонистов пародонтопатогенов, рассматривались стрептококки (S. sanguinis, S. crista, S. salivarius, S. mitis), Haemophilus parainfluenzae и Actinomyces naeslundii.

Точный механизм антагонистического действия бактерий - ранних колонизаторов, который лежит в основе успешного ингибирования реколонизации ПК пародонтопатогенами, не известен. Тем не менее, высказываются предположения о возможных механизмах, объясняющих данный эффект: гиперколонизация бактерий-протекторов или изменение ими физико-химических характеристик поддесневой ниши, конкуренция с патогенами за необходимые питательные вещества, ингибирование жизнеспособности или роста патогенных микроорганизмов, модификация продукции или деградация факторов вирулентности патогенов или изменение иммунного ответа [Teughels W. et al., 2007].

В отечественной литературе роль полимикробной биоплёнки в качестве этиологического агента различных форм пародонтита, как правило, не рассматривается. Основным методом исследования видового состава микробиома остается ПЦР с электрофоретической системой детекции [Царёв В.Н. с соавт., 2016]. Эти методы оперируют терминами «наличия–отсутствия» исследуемых представителей микрофлоры в образцах без определения пределов чувствительности детекции. Такой подход полностью исключает возможность оценки количественных изменений в составе пародонта под действием применяемых терапевтических средств и фактически не пригоден для оценки эффективности существующих средств [Ребриков Д.В. с соавт., 2009].

Применяемые микробиологические методы исследования консорциумов дают больше возможностей для количественной оценки, чем ПЦР с электрофоретической системой детекции. Однако их недостатком является возможность наблюдения только ограниченным числом заранее известных видов бактерий, что фактически не позволяет проводить нормировку показателей обсемененности пародонта специфическим патогеном на общее количество бактерий в микробном консорциуме [Диденко Л.В. с соавт., 2015].

С учётом сформировавшейся концепции возникновения пародонтита, акцентирующейся на формировании биоплёнки смешанного состава, пародонтологи–практики при выборе метода лечения ставят задачу полной элиминации микробиома пародонта.

В настоящее время признанной во всем мире стратегией лечения пародонтита является проведение мероприятий профессиональной гигиены полости рта в сочетании с антибактериальной терапией. Практически во всех используемых схемах лечения хронического пародонтита для этого используются антибиотики или другие бактерицидные средства, в частности, хлоргексидин [Jin L.J. et al., 2011]. Для достижения высокой эффективности лечения рекомендуется применение комплексных препаратов, сочетающих в себе несколько средств с различным спектром антимикробного действия по сравнению с традиционными монопрепаратами [Hajishengallis G. 2014; Soares G.M. et al., 2014]. Аргументируя свою точку зрения, авторы ссылаются на улучшение состояния пациентов по субъективным показателям и по данным клинического осмотра.

Описывая изменения в составе микробиома пародонта под действием антимикробной терапии, большинство исследователей сводят его к описанию содержания в нём патогенов красного и оранжевого комплексов [Grifen A. L. et al. 2012; Laksmana T. et al., 2012; Abusleme L. et al. 2013]. При этом ни одна из имеющихся в нашем распоряжении работ не ставит вопрос об оценке изменений в соотношении численности нормальной и патогенной микрофлоры в результате терапии. При этом многие авторы признают, что достигаемый эффект лечения, хотя и приводит очевидному улучшению состояния пародонта, но обладает неудовлетворительной стойкостью [Da Rocha H.A., 2015]. При этом авторы работы отмечают, что антибиотикотерапия приводит к резкому увеличению степени обсеменённости пародонта нетипичными для него видами, заносимыми из внешней среды, в частности, компонентами микробиома пародонта домашних животных, которые не встречаются у пациентов, не получавших антибиотиков.

В качестве альтернативы антибиотикотерапии или её дополнением в последнее время является использование антимикробных средств на основе активных форм кислорода: озонотерапия и фотодинамическая терапия (ФДТ) [Shin D. et al., 2016; Monzavi A. et al., 2016; Decker E.M. et al., 2016]. Теоретически пародонтопатогены, являясь облигатными анаэробами, должны обладать высокой чувствительностью к ним, однако, реальная эффективность и избирательность действия и стойкость достигаемого лечебного эффекта остается неизученной.

Характеризуя новизну и актуальность нашей работы, необходимо отметить полное отсутствие в литературе сведений о влиянии ФДТ на изменение содержания представителей нормофлоры в составе микробиома пародонта. Так в работе индийских авторов [Betsy J. et al., 2016] описывается клинический результат использования ФДТ для лечения хронического пародонтита. В исследовании участвовало 90 пациентов, в то числе, 51 женщина и 39 мужчин, которые случайным образом распределялись на подгруппы, получавшие только профессиональную гигиену полости рта (контроль) и профессиональную гигиену полости рта в сочетании с ФДТ. В течение 6 месяцев после лечения оценивалось сохранение достигнутого улучшения состояния тканей пародонта по следующим критериям: кровоточивость десен, боль при жевании, запах изо рта, чувствительность десен к прикосновению. Проводилось статистическое сравнение показателей для двух подгрупп. Через две недели после процедуры наблюдалось достоверное различие по всем показателям в пользу основной группы по первому порогу достоверности (p<0,05). Через месяц после процедуры наблюдалось достоверное различие между группами по показателю галитоза (p<0,05), однако, различия по другим показателям были полностью утрачены. Таким образом, исследование показало положительный эффект от ФДТ, который, однако, оказался кратковременным. Авторы высказывают мнение о целесообразности многократного использования ФДТ для достижения более стойкого эффекта.

В работе авторов из США [Shin D. et al., 2016] изложены результаты многолетних наблюдений, свидетельствующих о благоприятном воздействии ФДТ на состояние пародонта при условии его сочетания с профессиональной гигиеной полости рта и другими лечебными мероприятиями.

В работе иранских авторов [Monzavi A. et al., 2016] описаны результаты тестирования ФДТ с применением фотосенсибилизатора нового класса – индокарбоцианина зеленого ICG в качестве дополнительного средства борьбы с развитием хронического пародонтита. В исследовании участвовало 50 пациентов, всем им проводилась профессиональная гигиена полости рта, после чего пораженные участки пародонта пациентов основной группы подвергались обработке фотосенсибилизаторами и через некоторое время облучались диодным лазером с длиной волны 810 нм и мощностью 200 мВт. Процедуру повторяли на 7, 17 и 27–й день после первого сеанса. Через 1 и 3 месяца после окончания лечения оценивались следующие клинические параметры: кровоточивость при зондировании (BOP), потеря зубодесневого прикрепления (CAL), количество налета (PI), глубина пародонтальных карманов (PPD), общий индекс гигиены полости рта (FMPS) и общий уровень кровоточивости полости рта (FMBS). Было установлено, что основная группа сохраняла отличия по параметрам по параметрам BOP, PPD и FMBS в течение трех месяцев по третьему порогу достоверности (P≤0,001). По параметрам PI, FMPS и CAL достоверных различий между группами выявлено не было (P≥0,05). На основании своих данных авторы сделали вывод, что ФДТ способствует ускоренному снятию имеющегося воспаления и позволяет добиться уменьшения глубины карманов, однако, не способна влиять на восстановление зубодесневого прикрепления и общий уровень гигиены полости рта.

В работе авторов из США [Chatzopoulos G.S., Doufexi A.E. 2016] описываются результаты анализа литературы, посвященного использования ФДТ для лечения агрессивного пародонтита. Первоначально авторы изучили результаты 418 публикаций по теме, но только пять из них были выбраны в качестве полностью релевантных. В четырех работах ФДТ использовалась в качестве дополнительного метода лечения наряду с антибиотикотерапией метронидазолом и амоксициллином. В одной работе ФДТ служил в качестве единственного метода воздействия на микробиом пародонта. Результаты позволяют сделать вывод о существовании благоприятного эффекта ФДТ, однако, их общим недостатком, по мнению авторов, является кратковременность наблюдения за больными по окончании лечения.

В работе отечественных авторов [Царев В.Н. с соавт., 2015] приводится обоснование эффективности действия фотодинамической терапии с фотосенсибилизатором толуидиновый синий в отношении микрофлоры полости рта в эксперименте in vitro и клинической стоматологической практике у пациентов разных возрастов с воспалительными заболеваниями пародонта. В клинической части работы проведено стоматологическое и лабораторное обследование пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта – хроническим пародонтитом средней и тяжелой степени (60 человек, в том числе 30 получали ФДТ) в возрасте от 25 до 55 лет. В экспериментальной части исследования определяли угнетение роста штаммов микробов анаэробной группы под действием светодиодного источника FotoSan. Использованы клинико–рентгенологические, микробиологические, молекулярно–биологические, статистические методы исследования. Выявлено угнетение роста микробных популяций под действием фотодинамической терапии, отличающееся у представителей грамположительной, грамотрицательной анаэробной и грибковой микрофлоры. Установлены оптимальные режимы воздействия и экспозиция. Подтверждена целесообразность использования в стоматологической практике экспозиции не более 30–60 секунд для бактерий и 30 секунд – для грибов Candida. Установлено улучшение пародонтологических показателей и снижение частоты выделения пародонтопатогенных видов бактерий после курса фотодинамической терапии пациентов. Как и в работах зарубежных авторов, в этом исследовании не проводилась количественная характеристика изменения состава микробного консорциума ПК в целом.

Учитывая недостаточную освещенность изучаемой проблемы, в рамках настоящего исследования нами была сделана попытка проанализировать при помощи ПЦР в реальном времени соотношение в поддесневой биопленке долей пародонтопатогенов и потенциальных протекторов, в качестве которых были выбраны V. parvula и S. sanguinis, а также влияние на микробиом пародонта стандартного консервативного лечения пародонтита и фотодинамической терапии.

Характеризуя практическую применимость разработанного в рамках нашей диссертационной работы метода диагностики пародонтита, необходимо отметить, что для использованных тест–систем были установлены референсные значения показателей нормы, соответствующие медианным значениям относительного Ct для пародонтопатогенов и потенциальных пародонтопротекторов у лиц с интактным пародонтом: P. gingivalis – 15,2, A. actinomycetemcomitans – 14,1, T. forsythia – 16,1, T. denticola – 17,4, P. intermedia – 18,1, V. parvula – 10,1, S. sanguinis – 12,6. При использовании этих показателей необходимо учитывать, что в исследованной группе и в популяции в целом имеется относительно малочисленная доля лиц с экстремально низкими значениями обсемененности пародонта патогенами. При подсчете средних значений Ct для группы эти пациенты фактически исключаются из рассмотрения, что служит причиной расхождения между средними и медианными значениями относительных Ct для P. gingivalis и T. denticola.

Помимо референсных значений были установлены изменения состава поддесневой микрофлоры, характерные для исследованной группы пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степеней. У пациентов с ХГП по сравнению с группой лиц с интактным пародонтом отмечался более высокий показатель общей бакмассы (в 20 раз), а также существенное превышение относительного содержания пародонтопатогенов в образцах микрофлоры ПК: P. gingivalis – в 64 раз, T. forsythia – в 180 раз, T. denticola – в 45 раз. Относительное содержание A. actinomycetemcomitans и P. intermedia у пациентов с ХГП было на уровне соответствующих показателей контрольной группы. При исследовании потенциальных пародонтопротекторов у пациентов с ХГП по сравнению с группой лиц с интактным пародонтом было выявлено более низкое содержание V. parvula (в 8 раз) и S. sanguinis (в 7 раз).

Характеристики

Список файлов диссертации