Диссертация (1140527), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Данный факт свидетельствует о большей предрасположенности мужчин из указанной категории к развитию серьёзных нарушенийритма. Полученные нами данные частично не согласуются с результатами M.Lutfi, который исследовал популяцию больных БА, сравнимую повозрасту с изученной нами, и выявил, что все временные показателиВСР (особенно RMSSD) были выше у мужчин в возрасте 20-40 лет [98].Следует отметить, что M.Lutfi не исследовал взаимосвязь применениябета-агонистов в дозах, превышающих терапевтические, с показателямивариабельности сердечного ритма и не разделял пациентов на группы всоответствии со степенью тяжести заболевания. Также в его результаатхне сообщается о том, были ли пациенты, получающие высокие дозы ингаляционных симпатомиметиков, включены в исследование.В качестве иллюстрации важности определения параметров вариабельности сердечного ритма у пациентов с бронхиальной астмой в стадии обострения приводим клинический случай.Пациент С., 36 лет, поступил в приёмное отделение ГКБ №6123.04.2013 года с жалобами на некупирующийся приступ удушья, ощущение сердцебиения, головокружение, «предобморочное» состояние.85Больной по профессии менеджер крупной торговой сети, образование высшее, живёт в отдельной квартире.
Женат, имеет дочь. Курениеи злоупотребление алкоголем отрицает. Оперативные вмешательства,серьёзные инфекционные заболевания отрицает. Родители живы, страдают гипертонической болезнью, матери в детстве ставился диагноз«бронхита с астматическим компонентом».Диагноз бронхиальной астмы был поставлен пациенту 8 лет назад.В детстве отмечает частые эпизоды аллергических реакций на пищевыепродукты в виде кожных высыпаний, хронический полипозный риносинусит, рецидивирующие вирусные инфекции верхних дыхательных путей с развитием свистящих хрипов, которые трактовались педиатрамикак «обструктивный бронхит». Приступы удушья с дистанционными сухими хрипами появились в возрасте 28 лет, были связаны с вируснымиинфекциями верхних дыхательных путей и употреблением в пищу морских продуктов (ракообразных, моллюсков).
Проводились кожные скарификационные пробы, выявлены высокая степень сенсибилизации каллергенам домашней пыли (+++), шерсти собаки (+++), пыльце деревьев (++), ракообразным (++). Диагноз эндо- и экзогенной БА был подтверждён с помощью исследования ФВД, в том числе пробы с бетасимпатомиметиком.Обострения заболевания отмечаются 3-4 раза в год, преимущественно в холодное время года. В качестве базисной терапии пациентполучал вначале форадил (формотерол) и флутиказон, затем симбикорт.Проводилось несколько кратковременных курсов стероидной терапии(преднизолон перорально 40 мг с отменой через неделю).
В течение последнего года терапию получает нерегулярно, связывая это с периодами86отсутствия финансовых возможностей для покупки дорогостоящих препаратов, а также загруженностью по работе. В качестве «средства скорой помощи» в течение последних 3 месяцев всё чаще пользовался бетасимпатомиметиками – беродуалом (сальбутамол и ипратропия бромид)и сальбутамолом. Настоящее обострение – в течение недели до госпитализации, когда на фоне вирусной инфекции участились ночные приступы удушья, нарастала одышка при физических нагрузках. В течение этого времени использовал сальбутамол в больших дозах: за день до госпитализации доза препарата достигала 40 вдохов в день. На фоне этого отметил появление выраженного сердцебиения, в основном при нагрузке.В день госпитализации ощутил «дурноту», головокружение, вызвал бригаду скорой медицинской помощи, которая доставила его в стационар.При осмотре: пациент нормального питания, правильного телосложения, кожные покровы бледные, влажные.
Отмечались вынужденное положение – ортопноэ, выбухание межрёберных промежутков иучастие в акте дыхания дополнительной дыхательной мускулатуры.Выслушивались дистанционные сухие свистящие хрипы разного тембра.Частота дыхательных движений составляла 25 в минуту, частота сердечных сокращений – 102 в минуту, АД 145 и 80 мм рт.ст. Сердечныетона приглушены, неритмичные, выслушивались экстрасистолы. Сердечных шумов выявлено не было.
В лёгких на фоне жёсткого дыханияотмечалось большое количество сухих свистящих хрипов над всей поверхностью. Перкуторный звук коробочный над всей поверхностью лёгких. По остальным системам органов – без особенностей.Паиценту были проведены лабораторные и инструментальные исследования.
В общем анализе крови – гемоглобин 141 г/л, лейкоциты879,2х106/л, эозинофилы 6%, моноциты 1%, СОЭ 16 мм/ч, тромбоциты243х106/л. Биохимический анализ крови: общий белок 84 г/л, мочевина5,2 ммоль/л, креатинин 92 мкмоль/л, АСТ 45 ед, АЛТ 59 ед, IgE 700 кЕ/л(норма до 100 кЕ/л). На ЭКГ – вертикальное положение ЭОС, синусоваятахикардия, частые предсердные экстрасистолы, перегрузка правогопредсердия. По данным исследования ФВД: ОФВ1 – 58%, ФЖЕЛ – 79%,индекс Тиффно - 62%, ПСВ - 62%, МОС50% - 45%, МОС25% -51%. Выявлена генерализованная обструкция дыхательных путей. По данным холтеровского мониторирования ЭКГ: Постоянно регистрировалась синусовая тахикардия со средней частотой 96 ударов в минуту. Максимальная ЧСС 118 в минуту, минимальная – 78 ударов в минуту (во времясна).
Зафиксированы единичные, групповые (по типу би-, тригеминии)наджелудочковые экстрасистолы с максимальной частотой 50 в час, всего около 900 в сутки, и эпизод наджелудочковой тахикардии с частотой118 ударов в минуту, общей продолжительностью 9 с (рис.15,16). Зарегистрирована редкая мономорфная единичная, групповая желудочковаяэкстрасистолия по типу би- и тригеминии с максимальной частотой 8 вчас, общей частотой 50 в сутки (рис.17).
Достоверных эпизодов депрессии или элевации сегмента ST не зарегистрировано. Пауз не выявлено.88Рисунок 16. Эпизод наджелудочковой тахикардии у пациентаС.Рисунок 17. Желудочковая тригеминия у пациента С.Рисунок 18. Эпизод групповой желудочковой экстрасистолии упациента С.Заключение исследования вариабельности сердечного ритма: Основной уровень функционирования синусового узла умеренно повышен89(тахикардия). Функция разброса (SDNN) ритма снижена, снижен уровень парасимпатических влияний на ритм сердца (pNN50).Таблица 14.
Показатели вариабельности сердечного ритма пациента С.Заверш.Сред. NN SDNNSDANN SDNNidx rMSSDpNN50NN [%][ms][ms][ms][ms][ms][%]День 98,170310110176288Ночь 97,874696122743111Все7199911075301298На фоне активной базисной противовоспалительной, инфузионнойи антиаритмической (верапамил внутривенно и перорально, затемивабрадин перорально) терапии пациент отметил значительное улучшение самочувствия: уменьшились явления бронхообструктивного синдрома, исчезли дистанционные свистящие хрипы, ощущение сердцебиения. При повторном суточном мониторировании ЭКГ по Холтеру выявлено уменьшение количества суправентрикулярных экстрасистол, неотмечалось групповых желудочковых экстрасистол, нормализовалисьпоказатели вариабельности сердечного ритма.Данный пример демонстрирует важность своевременной диагностики сопутствующих тяжёлому приступу БА, сочетающемуся с использованием симпатомиметиков в дозах, превышающих среднетерапевтические, нарушений ритма сердца и его вариабельности.
Раннее началолечения указанных кардиоваскулярных осложнений является залогомблагоприятного для пациента исхода заболевания и улучшения его прогноза.90Таким образом, проведение 24-часового холтеровского мониторирования ЭКГ с измерением вариабельности сердечного ритма и оценкадисперсии корригированного интервала QT являются одними изнаиболее значимых исследований у больных с бронхиальной астмой,позволяющими оценить сердечно-сосудистый прогноз, и рекомендуютсяк использованию в практическом здравоохранении.91ВЫВОДЫ1. С увеличением тяжести течения бронхиальной астмы у больныхнаблюдается прогрессирующее возрастание частоты и тяжести нарушений ритма сердца.
В структуре нарушений сердечного ритма у больныхБА молодого и среднего возраста вне зависимости от степени тяжестизаболевания достоверно преобладают наджелудочковые нарушенияритма сердца. Число пароксизмов наджелудочковой тахикардии былобольше у больных с тяжёлой степенью БА.2. При увеличении продолжительности существования и степени тяжести БА происходит повышение дисперсии и длительности корригированного интервала QT, что свидетельствует о повышении риска сердечно-сосудистых осложнений у больных тяжёлой БА.3.
Вариабельность сердечного ритма снижается с увеличением степенитяжести БА заболевания: отмечается снижение общего тонуса вегетативной нервной системы (SDNN) и парасимпатического отдела (pNN50,rMSSD).4. Снижение ВСР более выражено у пациентов мужского пола, применявших ингаляционные симпатомиметики в дозах, превышающих среднетерапевтические, что свидетельствует о большей предрасположенности к развитию у них серьезных нарушений ритма.5.
Применение высоких доз бета-адреномиметиков также сопровождается достоверным снижением показателей вариабельности ритма сердца иувеличением дисперсии интервала QT.92ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1. Для своевременного выявления нарушений сердечного ритмабольным БА в стадии обострения, применявшим высокие дозысимпатомиметиков, целесообразно проводить 24-часовое холтеровскоемониторирование.2. Для стратификации риска развития жизнеугрожающих аритмий ивнезапной сердечной смерти рекомендуется исследование длительностиидисперсиикорригированногоинтервалаQT,вариабельностисердечного ритма.93СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
