Диссертация (1140298), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Им был произведен остеосинтез интрамедуллярным стержнемс рассверливанием костномозгового канала и дистальным блокированиемдвумявинтамисугловойстабильностьювмедиально-латеральномнаправлении, помещенными в муфту из полиэфирэфиркетона.Предоперационное планирование включает определение по клиникорентгенологическим данным вид перелома, определение параметров (длиныи диаметра) внутрикостного штифта и блокирующих винтов.
При этом важновзависимостиотпредполагаемоевеличиныколичестводистальноговинтовдляфрагментадистальногоопределитьблокирования.Применение конструкции интрамедуллярного стрежня "Expert" во всехслучаях позволило добиться точной и стабильной фиксации репонированныхкостных фрагментов большеберцовой кости.Накостныйостеосинтезмалоберцовойкостипроводитсявисключительных случаях у 6 (12 %) больных в качестве дополнительногошинированиядляувеличениястабильностификсацииотломковбольшеберцовой кости при наличии нестабильности в таранно-малоберцовомсуставе.У 20-ти больных контрольной группы осуществлены открытаярепозицияинакостнойфиксациейотломковпластинойсугловойстабильностью.
Данный метод резко контрастирует с предлагаемыми намиметодиками репозиции и фиксации отломков. Как известно, сложностьоперативного лечения обусловлена относительным дефицитом мягких тканейв нижней трети голени, что влечет за собой возможные ишемическиерасстройства. Кроме того, методика накостного остеосинтеза значительноболее травматичная, чем предлагаемый способ, что усиливало вероятностьвоспалительных осложнений. Это нашло подтверждение у наших больныхконтрольной группы, у которых в 13,3% случаев отмечены воспалительныеосложнения.133У 10-ти больных контрольной группы произведен внутрикостныйостеосинтеза штифтом ETN с блокированием без нашего репозиционногоустройства. При этом отмечено, что основные трудности заключались вудержании отрепонированных отломков в процессе проведения штифта, чтообусловливало смещение отломков различной степени, потребовавшееповторной репозиции у 2-х пациентов.Всехэтихосложненийудалосьизбежатьприиспользованиипредложенного способа лечения.Учитывая данные экспериментальной части работы, для профилактикии лечения осложнений были использованы методики стимуляция остеогенезаи местного иммунитета и лимфотропное введение антибиотиков.Для улучшения местного иммунитета использован препарат новогопоколения синтетических иммуностимуляторов иммунофан, стимулирующийдва звена иммунитета - Т и В системы.
Как показали наши исследования,лимфотропное введение иммунофана корригирует иммунограмму в сторонуувеличения количества хелперов и снижения супрессоров. Это дает послевычисления ИРИ результаты близкие к одной единице. Данные факты могутсвидетельствовать о стабилизации иммунологических параметров, чтодоказываетлимфотропнойцелесообразностьтерапии.Такимпроведенияобразом,иммунокорригирующейпредложеннаятехнологияиммунокоррекции позволила уже ко дню операции улучшить клеточныйсостав и местный иммунитет в зоне операции. Послеоперационноелимфотропное введение иммунофана позволило усилить достигнутыйэффект. При лимфотропном введении антибиотиков даже через 24 часа влимфе сохраняется субтерапевтическая концентрация цефазолина, чтоявляется одной из причин отсутствия воспаления у больных основнойгруппы.Стабильность фиксации костных фрагментов позволила начатьразработку движений в суставах уже в раннем послеоперационном периоде.Объем активных и пассивных движений был восстановлен полностью во134всех случаях в течение 3-4 недель.
Дозированную нагрузку на конечностьразрешали через 4 недели после операции на 2-х костылях, постепенноувеличивая нагрузку, ориентируясь на субъективные ощущения боли упациентов. Полную осевую нагрузку на конечность разрешали, как правило,спустя 6-8 недель со дня операции.При оценке результатов использовалась шкала клинической оценкиАмериканской КоллегииХирургии Стопы и Голеностопного сустава.(ACFAS), позволяющая наглядно проследить за динамикой восстановительного лечения, оценивая болевой фактор, ограничение функции голеностопного и коленного суставов и т.д.
Данная система исходов лечения состоит из2-х частей с 50-тью бальной оценкой каждая с максимально возможнымколичеством баллов 100. Первая часть предназначена для определениясубъективных ощущений пациента и включает оценку болевого синдрома,функциональных способностей, внешнего вида голени. Вторая часть даетвозможность изучить объективные параметры исходов лечения, включающиеоценку рентгенологических исследований (расстояние между дистальнымконцом стержня и суставной поверхностью плато большеберцовой кости,степень консолидации, возможную деформацию), функцию конечности сопределением амплитуды движений в голеностопном и коленном суставах,степень опоры, укорочения конечности и др.
Результаты оценивались путемподсчета баллов. При хорошем результате сумма баллов 81 -100, приудовлетворительном – 70 – 80, при неудовлетворительном - менее 70.Анализ ближайших результатов позволил установить, что у больныхосновнойгруппыхорошийрезультатотмечену48(96%),удовлетворительный у 2 (4%). У больных контрольной группы посленакостногоостеосинтезахорошийрезультатотмечену13(65%),удовлетворительный - у 3 (15%), неудовлетворительный - у 4 (20%), а послевнутрикостного остеосинтеза хороший - у 7 (70%), удовлетворительный - у 3(30%) больных.
Плохих результатов у больных основной группы и послевнутрикостного остеосинтеза у больных контрольной группы не было.135Отмечены лучшие ближайшие результаты у больных, которым проводиласьместная стимуляция иммунитета и лимфотропное введение антибиотика, чтоподтверждаетположительноедействиелимфотропноговведенияозонированного изотонического раствора хлорида натрия и иммунофана.Неудовлетворительные результаты после накостного остеосинтеза у 4-хпожилых, старше 63-х лет, больных контрольной группы отмечен из-захромоты, постоянных болей в области перелома, ограничения функцииголеностопного сустава вследствие имеющихся трофических расстройств напочве хронической местной сосудистой недостаточности, усугубленнойметаллическими накостными конструкциями. Причем, у 1-го из них отмеченазамедленная консолидация перелома большеберцовой кости.
У пожилыхбольных основной группы таких осложнений не было.Болевой синдром оценивался по системе ВАШ. Установлено, что убольных основной групп отсутствие боли отмечено в 92% случаев, а убольных контрольной группы – лишь в 53,3% случаев. Незначительная больсоответственно в 8 и 33,3%, умеренная боль после физической нагрузки убольных основной группы не отмечена, а у больных контрольной группы – в13,4% случаев.Отдаленные результаты лечения в сроки от 9 до 18 месяцев послеоперации изучены у 41 (82%) больных основной и у 19 (73%) контрольнойгрупп путем.
При изучении отдаленных результатов основное вниманиеуделялось бытовой и трудовой активности. Для сокращения общих сроковлечения определенное значение имеет время консолидации, влияющие насроки восстановления трудоспособности. Анализ полученных данныхвыявилявныепреимуществапредлагаемойметодикилечения.Так,консолидация до полугода в основной группе отмечена у 87,8% больных, а убольных контрольной группы после накостного остеосинтеза у 42,9%, апосле внутрикостного – у 60% больных. В основной группе консолидация всроки от 7 до 9 месяцев отмечена в 7,3%, а у больных контрольной группыпосле накостного остеосинтеза у 21,4%, а после внутрикостного – у 20%.136Несращения у больных основной группы и в контрольной группе послевнутрикостного остеосинтеза не отмечено.Отмечены лучшие срокиконсолидации переломов у больных, которым проводилась местнаястимуляция иммунитета и лимфотропное введение антибиотика, чтоподтверждаетположительноедействиелимфотропноговведенияозонированного изотонического раствора хлорида натрия и иммунофана.Неудовлетворительный результат отмечен у 3-х (21,4%) больныхпосле накостного остеосинтеза.
Из них у 1-го пожилого больного перелом несросся, у 1-ой больной имел место перелом пластины и у 1-го больногоимелись нарушения трофики в виде пигментации, отека, отмеченысгибательно-разгибательныеконтрактурыголеностопногосустава,ограничивающие функцию конечности. Первым 2-м больным потребовалисьповторные оперативные вмешательства.Таким образом, преимущества репозиции по запатентованной методикеи интрамедуллярной фиксации переломов данной локализации заключаютсяв отработанной технике операции и соответствии данного вида стабильногоостеосинтеза биологическим принципами с минимальной травматизациеймягких тканей. Всё это способствует ранней активизации больных сполноценным восстановлением функции поврежденной конечности.
Даннаяметодика малоинвазивна и может быть в ряде случаев выполнена в остромпериоде в день поступления пострадавшего в стационар.При технически правильно проведенной операции положительныерезультаты (хороший и удовлетворительный) получены у всех пострадавшихосновной группы, что позволяет нам рекомендовать данную методику кприменению в специализированных травматологических отделениях.137ВЫВОДЫ1. Использование известных методик остеосинтеза дистального метафизабольшеберцовой кости является или излишне травматичным способом впроблемной анатомической зоне (накостный остеосинтез), или частосопровождается вторичным смещением костных отломков при введенииинтрамедуллярного стержня2.Разработанныйспособостеосинтезадистальногометафизабольшеберцовой кости (патент на изобретение №2499571 от 15.10.2012 г.)позволяет добиться малотравматичным способом точной репозиции истабильной фиксации костных отломков во всех случаях3.Лифмотропное введение иммуномодулятора иммунофана позволило вэксперименте добиться усиления ангиогенеза и увеличения формированияклеточных популяций костного роста в надкостнице и пролонгироватьсохранение терапевтических концентраций введенных антибиотиков.4.Интрамедуллярный остеосинтез внесуставных переломов дистальногоотдела большеберцовой кости по разработанной методике позволяетускорить консолидацию перелома в среднем на17 дней и улучшитьфункцию нижней конечности по шкале АСFAS на 9 баллов.5.Система комплексного лечения внесуставных переломов дистальногометафизабольшеберцовойкостипозволилаполностьюисключитьнеудовлетворительные результаты и добиться хороших результатов в 1.7 разачаще, чем при накостном остеосинтезе и в 1,4 раза чаще, чем привнутрикостном остеосинтезе.138ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИПредоперационное планирование должно включать рентгенографиювсего сегмента в 2 проекциях для уточнения характера перелома, длиныцентрального фрагмента, при необходимости - КТ.При наложении репозиционного устройства в дистальный отломоквводится две спицы: натяжение и закрепление их в кольце дистрактораследует производить при разогнутом коленном суставе, когда отсутствуетнатяжение собственной связки надколенника.Формированиеточкивходаследуетпроизводитьподрентгенологическим контролем с целью предупреждения ее дистального и(или) медиального смещения.При наличии клинико-рентгенологических признаков неправильносрастающегося перелома, блокирующий интрамедуллярный остеосинтезпоказан после дозированного устранения смещений в аппарате внешнейфиксации.139СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАНФ - аппарат наружной фиксацииБИОС- блокирующий интрамедуллярный остеосинтезДТП - дорожно-транспортное происшествиеМОС - металлоостеосинтезЛФК - лечебно-физкультурный комплексМК- металлоконструкцияСМИ - стимуляция местного иммунитетаЛВА - лимфотропное введение антибиотикаПДМ - перелом дистального метафизаПХО - первичная хирургическая обработкаУЗИ - ультразвуковое исследованиеФТЛ - физиотерапевтическое лечениеЧКДО- чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтезЭКГ - электрокардиографияЭОП - электроннно-оптический преобразовательDCP - динамическая компрессирующая пластинаLC-DCP - динамическая компрессирующая пластина с ограниченнымконтактомLCP- компрессирующая пластина с угловой стабильностью винтовMIPO- минимально-инвазивный чрескожный остеосинтез пластинойОСЛ – Основная группа + СМИ и ЛВАО – Основная группаОСЛ+О – основная группа целикомКН – Контрольная группа – Накостный остеосинтезКВ – Контрольная группа – Внутрикостный остеосинтез140СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.Абдулхабировостеосинтеза.МатериалыМ.А.Блокировкамеждунар.Конгрессаинтрамедуллярного«Травматологияиортопедия: современность и будущее», М., 2003, с.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
