Диссертация (1140176), страница 15
Текст из файла (страница 15)
при разрушении окклюзионной поверхности более80,0%, применяются около 15,0% вкладок.Таким образом, нарушения показаний к вкладкам имеется, нобольшинство вкладок изготавливаются с осмотрительностью, о чемсвидетельствует более частое замещение полостей I класса по Блэку именьшее количество вкладок за пределами показаний.Стоматологический статус пациентов с множественными пломбами изкомпозитного материала в боковых зубах в отдаленные сроки контроля (3-5лет) достоверно хуже в сравнении с пациентами с керамическими вкладками.По-видимому, сказываются такие факторы как: меньшие требования ктщательности формирования полости под пломбу, опасность оставлениянависающего края пломбы в межзубных пространствах, стираемостькомпозита и его повышенное абсорбирование в ротовой жидкости, адгезиямикробов.
Так, у пациентов с композитными пломбами распространенностьгингивита и пародонтита 51,9% и 18,1%, распространенность повышенногостирания зубов 10,0%, интенсивность кариеса 12,4 с компонентом К 0,7 и Кп0,8, интенсивность заболеваний пародонта по показателю CPI 2,6, гигиена ртапо индексу ИГР-У 2,7. У пользователей керамическими вкладками104перечисленные показатели лучше на 36,6%, 13,3%, 71,0%, 14,5%, 71,4%,87,5%, 26,9%, 11,1%.Следует заметить, что интенсивность кариеса в данном исследовании вобеих группах ниже в сравнении с российскими и московскими показателями,в том числе по количеству удаленных зубов [76]. Это объясняется выборомконтингента для формирования групп – с множественным кариесом, но безбольшого количества удаленных зубов, которые сами по себе способнынарушить окклюзию и воспрепятствовать четкому пониманию, насколькомножественные композитные пломбы влияют на окклюзионно-мышечныепараметры пациента.Очевидны преимущества керамических вкладок при конкретномсравнении качества с пломбами из композитного материала по стандартнымкритериям G.
Ryge. Если брать для сравнения только показатель Alfa (высокоекачество), то для композитных пломб через 3-5 лет эту оценку можновыставить 38,0% пломб по критерию «краевая адаптация», 48,9% – покритерию «анатомическая форма», 76,7% – по критерию «отсутствиекариеса», 32,1% – по критерию «соответствие цвету зубов». Неслучайнавысокая потребность композитных пломб в немедленной замене (23,3%) и взамене из профилактических целей (17,4%).Состояние керамических вкладок очевидно лучше: в соответствии суказанными выше показателями на 47,6%, 46,9%, 12,9%, 64,6%, 48,9% и78,2%.
Обращает внимание меньшая разница меду пломбами и вкладками попоказателю устойчивости к кариесу, что отражает более широкий механизмразвития кариеса и меньшее значение реставрационного материала длясохранности тканей зуба.Однако, значение реставрационного материала, в частности керамики,очень существенно для окклюзионно-мышечных параметров зубочелюстнойсистемы.
Известно, что множественный кариес негативно влияет на указанныепараметры ввиду снижения межальвеолярного расстояния, возможногодистального сдвига нижней челюсти, вынужденного положения челюсти при105жевании[4,5,6,8,9,10,35,37,38,48,72,79,85,118,123,124,126,130,135,137,148,182,200]. Устранить окклюзионные нарушения непосредственно во рту призамещении множественных дефектов боковых зубов композитами, по нашемуопыту и по мнению некоторых исследователей, нереально [21].
Широкаяпрактика применения пломб при множественном кариесе боковых зубовспособна зафиксировать и даже развить негативные окклюзионные нарушенияс последующим отрицательным воздействием на артикуляцию, мышцычелюстно-лицевойобласти,височно-нижнечелюстнойсустав[10,11,15,27,29,35,40,43,57,72,75,78,79,85,102,108,118,126,132,136,159,163,176,199].Исходное наличие каких-либо зубочелюстных аномалий еще большеусложняет ситуацию.Приведенные рассуждения подтверждаются результатами специальногофункционального обследования пациентов в группе КП и КВ. Так, упользователейкомпозитнымипломбамиболезненностьмышц,травматичность эксцентрической окклюзии, асинхронность звука присмыкании зубов, асимметричное открывание рта, внутрисуставные шумы,ограниченное или чрезмерное открывание рта (Гамбургское тестирование)выявлялись у 18,6%, 12,4%, 9,1%, 11,0%, 4,3% и 1,0%, что обуславливалоотнесение 18,1% обследованных к группе риска и 4,8% к группе дисфункциижевательногоаппарата.СоответствующиепоказателиГамбургскоготестирования у пользователей керамическими вкладками лучше на 23,1%,88,7%, 69,2%, 48,2%, 34,9%, 100,0%, 68,8% и 100,0%.
Обращает вниманиеменьшая разница в сравнении с другими показателями таких параметров, какболезненность мышц при пальпации и выявляемость внутрисуставных шумов,что отражает иные (стрессогенные) возможные причины, воздействующие натонус мышц.
В то же время профилактическое воздействие керамическихвкладок,которыеизготавливаютсявсочетаниисвосстановлениеммежальвеолярного расстояния и, по показаниям, с периодом пользованияспециальнымикаппамидляперестройки106миотатическогорефлекса,несомненно в части сохранения оптимальных окклюзионно-артикуляционныхи мышечных параметров зубочелюстной системы.Этоподтверждаетсяобъективнымирезультатамиаппаратурногоисследования окклюзии на аппарате «T-Scan III» и оценки состоянияжевательных мышц с использованием электромиографа «Bio EMG III».
Приналичии керамических вкладок биоэлектрические потенциалы жевательныхмышц находятся в более оптимальном интервале 2,4mV и 37,1mV вположении соответственно физиологического покоя и максимального сжатиязубов, тогда как при наличии композитных пломб мышцы более напряжены(соответственно на 22,6% и 8,6%). Характерная для 16,7% пациентов спломбами из композитного материала асимметрия биоэлектрическойактивности мышц справа и слева выявляется на 48,5% реже у пользователейкерамическимивкладками.Приведенныеданныепоказываютболеесущественный вклад асимметрии мышечной деятельности в развитиедисфункциональных состояний мышц и височно-нижнечелюстного суставапри множественном кариесе.Данные аппарата «T-Scan III» выявляют при наличии множественныхпломб из композитного материала значительные окклюзионные нарушения, вчастности преждевременные и суперконтакты, отклонение вектора от среднейлинии, несимметричность баланса правой и левой стороны более 20,0%(соответственно у 85,7%, 57,3%, 34,3% обследованных); средняя скоростьдостижения множественного контакта составляет в группе КП 0,55сек.
Приналичии керамических вкладок выявляемость патологических окклюзионныхявлений значительно меньше (соответственно на 95,0%, 87,6%, 91,8%);средняя скорость достижения множественного контакта в группе КВ на 49,1%меньше. Столь значительная разница выявления окклюзионных нарушениймежду пользователями вкладками и пломбами отражает единичные фактыдиагностикинарушенияокклюзиикерамическими вкладками.107упациентовсмножественнымиНаблюдается некоторое уменьшение выявляемости окклюзионных имышечных нарушений у пациентов с наличием интактных антагонистов нафоне множественных композитных пломб, в частности выявляемостьдисфункции жевательного аппарата и признаков риска ее развитияуменьшается соответственно на 25,4% и 61,2%. Однако, интактныеантагонисты не могут обеспечить такие же высокие показатели.Данные компьютерной окклюзиографии подтверждаются анализомполученныхклиническивосковыхокклюзиограммианализомдиагностических моделей в артикуляторе.
Асимметричность, нестабильностьи уменьшение площади окклюзионных контактов при наличии пломб изкомпозитного материала в боковых зубах в той же мере выявлялисьуказанными методами, особенно важно снижение количества окклюзионныхконтактов в связи с уплощением зубов ввиду стираемости пломб иуменьшения суммарной окклюзионной площади почти в два раза в сравнениис ситуацией применения керамических вкладок.Эксплуатационные характеристики пломб из композитного материала икерамических вкладок во многом зависят от сопротивляемости материалов,тканей зуба многократным жевательным нагрузкам.
Путем трехмерногоматематического моделирования нижнего премоляра, имеющего полость типаМОД, замещенную светоотверждаемым композитом или керамическойвкладкой, получены максимальные напряжения в дентине, эмали иреставрационных материалах при нагрузке 100Н, которые далеки от пределовпрочности моделируемых объектов за исключением эмали. Эмаль по контактус пломбой или вкладкой, а также по шейке зуба имеет запас прочности всего12,4% и 9,4%, что может привести к ее растрескиванию при увеличениинагрузки или истончении слоя эмали при препарировании полости; крометого,стольобширныйдефект,по-видимому,скорееподлежитвосстановлению с помощью искусственной коронки на штифтовой вкладке.Другим важнейшим выводом математического моделирования стал вывод обидентичностинапряженно-деформированного108состояниявзубеивзамещающем материале, независимо от свойств этого материала, чтопоказываетотсутствиекакого-либоразрушающегобиомеханическоговоздействия керамической вкладки на зуб в сравнении с более эластичнымкомпозитным материалом.
Одинаковы зоны максимальных напряжений: вдентине – вдоль наружной поверхности шейки зуба; в эмали – вдоль нижнейграницы контакта с композитной реставрацией и керамической вкладкой, атакже по внутренней поверхности пришеечной части эмали, в композитнойреставрации и керамической вкладке – по окклюзионной и боковойповерхности. Наименьший запас прочности в дентине составляет 10,6 раз понаружной поверхности шейки зуба при использовании композита и керамики,13,5 раз и 12,2 раз в композите и керамике по боковой поверхностиреставрации.Причинаминевысокогокачествакомпозитныхреставрацийвотдаленные сроки, как выяснилось по данным анкетирования врачейстоматологов терапевтов, являются недостаточные знания врачей этойкомпетенции в вопросах окклюзии и артикуляции, неумение изготавливатькерамические вкладки и нежелание передавать пациента врачу-стоматологуортопеду, хотя замещение дефекта пломбой из композитного материалазачастую превышает предусмотренные показания.
Следует согласиться скатегоричным мнением Бештоковой Ф.Х. «внутриротовая реставрациямножественныхсреднихибольшихдефектовбоковыхзубовпломбировочными материалами не позволяет восстановить функциюжевательных мышц и оптимальные гнатологические характеристики испособствует прогрессированию патологических изменений в зубочелюстнойсистеме»[21].гнатологическихПонашемупараметровмнению,возможновосстановлениетолькопутемоптимальныхлабораторногоизготовления вкладок с учетом окклюзионно-артикуляционной диагностики.Только 13,0% врачей-стоматологов терапевтов применяют коронковыевкладки лабораторного изготовления у 5,0-10,0% пациентов. Две третитерапевтов высоко оценивают собственное качество замещения дефектов109твердых тканей зубов светоотверждаемым композитом, что объясняетсяиспользованием ограниченного количества критериев качества (краевоеприлегание,соответствиецветузуба,отсутствиеокклюзионногосуперконтакта).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
