Диссертация (1140091), страница 28
Текст из файла (страница 28)
Именно на терапевтов и врачей общей практики падает нагрузкапервичного диагностирования и определения дальнейшей тактики леченияпациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которая в структуреобращений за медицинской помощью занимает ведущее место. Вместе с тем,удельный вес укомплектованности врачебными кадрами по амбулаторнополиклиническим организациям составляет 76,8 - 82,3%, укомплектованностиучастковыми терапевтами - 66,7 - 90,9%, врачами общей практики - 46,7 –64,3%, кардиологамидо 83,0%. Сочетание повышенной нагрузки наамбулаторно-поликлиническую сеть и неукомплектованности врачебнымикадрами существенно влияют на качество оказания медицинской помощи.Снашейдеятельноститочкизрения,помимоамбулаторно-поликлиническихрассмотренныххарактеристикорганизаций,необходимымявлялся и анализ таких прямых показателей качества, как доля совпаденияполиклиническогоизаключительногодиагнозастационара(%),долясовпадения диагноза лечащего врача и диагноза, выставленного при любой182экспертизе случая (при направлении к кардиологу) (%), доля выздоровевших изчисла больных с проявлением острых форм ССЗ (%), показатель функциистабилизации из числа хронических больных (% больных с сердечнососудистыми заболеваниями, снятых с диспансерного наблюдения), доляпоздних госпитализаций по вине врача к общему числу пролеченных (%), долянеобоснованных направлений на госпитализацию от всех направлений нагоспитализацию (%), досуточная летальность в стационаре (% больных слетальным исходом от общего числа больных, направленных амбулаторнополиклинической организацией в стационар).Установлено, что доля совпадения поликлинического и заключительногодиагноза стационара, варьируется от 92,2 до 96,9 %.
Вместе с тем долявыздоровевших из числа больных с проявлением острых форм ССЗ - от 72,9 до78,1%, что объясняется хроническим течением заболеваний и тем, что острыеформы снова проявляются через некоторое время. По нашим данным, только от12,9 до 13,8% больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями снимаются сдиспансерного наблюдения. Доля поздних госпитализаций по вине врача кобщему числу пролеченных невелика и составляет менее 0,1%.
Вместе с тем,доля необоснованных направлений на госпитализацию от всех направлений нагоспитализацию, достаточно велика и составляет от 22,5 до 24,1% и послеобследования в стационаре больные вновь попадают в амбулаторнополиклиническую организацию.Из числа анализируемых врачами-экспертами характеристик качестваамбулаторно-поликлиническойпомощинаиболеенизкиеоценкипопятибалльной шкале получили показатель удобства по состоянию, планировки,площадяммедицинскихдостижениюорганизацийпрогнозируемого(3,36±0,46),результаталечениярезультативностьпосердечно-сосудистогозаболевания (3,38±0,46), показатель удобства при обращении пациентов врегистратуру(3,42±0,48)ипоказательдоступностиамбулаторно-поликлинической помощи (3,72±0,17 балла).Низкая оценка показателя доступности амбулаторно-поликлиническойпомощи во многом связана с оказанием медицинской помощи сельскому183населению, которое преимущественно обращается в фельдшерско-акушерскиепункты.
Для этой категории населения возрастает "цепочка" получениямедицинской помощи. До 40% больных фельдшером предлагается посетитьучасткового врача в поликлинике, который в случае необходимости направит ккардиологу. В этой связи, особенно при внезапных проявлениях сердечнососудистых заболеваний, возрастает нагрузка и роль скорой медицинскойпомощи.
С другой стороны, для сельского населения необходимо качественноулучшитьпроведениедиспансеризации.Актуальностьпроведениядиспансеризации подчеркивается также тем фактом, что от 22,5 до 42,5%пациентов от общего числа пациентов, состоящих на диспансерном учете вамбулаторно-поликлинических организациях, состоит на учете по поводусердечно-сосудистых заболеваний.Анализ деятельности и оценка качества оказания скорой медицинскойпомощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, проведенные вретроспективном плане на примере оценки деятельности ОГБУЗ «Станцияскорой медицинской помощи города Старого Оскола») выявили ряд какположительных, так и проблемных моментов.Актуальность повышения качества оказания скорой медицинскойпомощи населению связана с ростом числа обращений больных с сердечнососудистымизаболеваниями.Числообращенийбольныхссердечно-сосудистыми заболеваниями в различные годы составляет от 117 до 139случаев на 1000 населения или от 33,1 до 38,3% от общего числа обращений заСМП.Вместе с тем укомплектованность имеющихся врачебных ставок втечение периода исследования (2000-2015 гг.) снижалась от 75,4 до 54,8%, приодновременномсокращенииихколичествавштатномрасписании.Обеспечение санитарным автотранспортом составляет 100% от норматива,однако 70% автопарка находится в неудовлетворительном состоянии и требуетзамены.
Следует отметить, что за период анализа данных с 2009 г. наблюдалосьнебольшое увеличение среднесуточной нагрузки на бригаду (2009 г. -16,7,2010г. – 17,0 вызовов в сутки на 1 бригаду). Начиная же с 2012 года,184среднесуточная нагрузка снизилась с 19,3 до 15,3 вызовов в сутки на 1 бригадув 2015 году. Удельный вес опозданий бригад СМП к месту вызова варьируетсяс 1,8 до 4,7 и имеет статистически значимую корреляцию средней силы споказателемсреднесуточнойнагрузкинабригаду(r=0,39,p<0,05).Корреляционный и регрессионный анализы данных показывают, что нагрузкана бригаду не должна превышать 15,3-16,2 выездов, а в перспективе, чтобыдостичь отсутствия опозданий (0%) по прогнозным данным линейнойрегрессионной модели должна составлять не более 10 вызовов за сутки.Выборочный анализ данных двух годов с наиболее различными долямизаболеваний сердечно-сосудистой системы в общей структуре вызовов, аименно с наименьшей долей обращений больных с сердечно-сосудистымизаболеваниями (2002 г., 33,0%) и наибольшей (2015 г., 38,7%) показал, чтопорядок отдельных нозологий в структуре лидирующих сердечно-сосудистыхзаболеваний не претерпел выраженных изменений и ведущие места занимаютгипертоническая болезнь (35,5-44,1%) и артериальная гипертензия (17,320,4%).Однако, ежегодные статистические данные СМП и стационаров посердечно-сосудистым заболеваниям свидетельствуют об имеющем месторасхождении диагнозов.
В отдельные годы удельный вес расхождениядиагнозов варьировался от 0,9 до 2,9%. Врачи СМП по данным анкетногоопроса ведущей причиной расхождения диагнозов назвали недостатокинформации при оценке случая заболевания в случае оказания экстренноймедицинской помощи (46,2%) и скрытость проявления болезни до внезапногопроявления (38,5% положительных ответов). Случаи расхождений диагнозовСМП и стационара объясняются рядом причин – дефицитом времени,экстремальностьюситуации,отсутствиемдополнительныхлабораторно-диагностических методов исследования, преимущественно фельдшерскимсоставом выездных бригад.
Вместе с тем, начиная с 2011 года, регистрируетсятенденция снижения удельного веса расхождения диагнозов СМП и стационарас 2,4 до 0,9% (2015 г.), что говорит о более качественной диагностике сердечно-185сосудистых заболеваний на стадии оказания скорой медицинской помощи(R2=0,65).Данные мониторинга удовлетворенности населения работой скоройпомощи показали, что удовлетворенность больных сердечно-сосудистымизаболеваниями работой скорой медицинской помощи достоверно возрастала втечение периода исследования от 49,1 до 79,1%. Среди трудностей при вызовеСМП большинство респондентов отмечали отсутствие свободной бригады намомент вызова (78,8%).
Рекомендации по телефону вместо оказания услуг (пожеланию вызывающего, в связи с необходимостью длительного ожиданиябригады) получили 8,9% опрошенных. Отказ в приеме вызова отметили только0,1% - случаи констатации смерти в часы работы поликлиник. Ответ «другиетрудности» был получен в 10,1% случаев. Эти респонденты отмечали такиеситуации, как невозможность дозвониться до СМП по телефону, дальнеерасстояние до больного, поломка машины скорой помощи по дороге на вызов.Установлено, что имеется проблема взаимоотношений «пациент-врач». Так,вежливое отношение прибывшей бригады отмечали лишь 48,7% респондентов.На грубое поведение по отношению к больному и особенно к егородственникам указывали 21,3% респондентов. На откровенное равнодушиеприехавших медиков указывали 27,2% пациентов.Основными причинами неудовлетворенности работой скорой помощи состороны больных сердечно-сосудистыми заболеваниями на протяжении почтивсего периода исследования являлись неукомлектованность бригады СМП(4,6±0,75% случаев), долгое время прибытия бригады СМП с момента вызова(свыше 20 мин - 12,0±1,11%), а также нехватка необходимого оборудования(56,1±5,27%).
По результатам же опроса 2016г. удовлетворенность пациентов ссердечно-сосудистыми заболеваниями работой СМП составила 98,1%, и изчисла неудовлетворенных на первом месте оказались причины, связанные свопросами этики и деонтологии при взаимоотношениях медицинскогоперсонала и пациента.Переходя к оценке работы скорой медицинской помощи самимимедицинскими работниками установлено, что основным недостатком для186профессиональной деятельности врачи считают неадекватную оценку своеготруда, как со стороны пациентов, так и со стороны работодателя (98,8%), навтором месте - несправедливое принижение общественной роли врачей имедработников (96,5%), и на третьем - несоответствие существующей оплатытруда моральным и физическим затратам (95,3%).Экспертная оценка характеристик качества скорой медицинской помощи(опрошены все 24 врача и 188 средних медицинских работников ОГБУЗ«Станция скорой медицинской помощи города Старого Оскола») послевнедрения мероприятий на современном этапе (2016 г.) показала, что остаютсяпроблемы по таким составляющим качества как удобство оборудования местаработы по состоянию, планировке станции СМП и пунктов временногопребывания(2,29±0,19баллов),межличностныевзаимоотношениямедперсонала и пациентов (3,78±0,20 баллов), в том числе, доброжелательностьпри общении пациента и медработника (3,89±0,26 баллов).Показателям результативности (достижение прогнозируемого результаталечения, является ли оказанная помощь наилучшей в данных условиях),доступностимедицинскойпомощи,межличностныхвзаимоотношений(медицинский персонал и руководство), эффективности (затраты на оказаниемедицинской помощи/польза), безопасности, современности оборудованиямедицинский персонал в целом дал хорошую оценку (средний балл от 4,01 до4,42 из 5 возможных).
Наивысшие оценки получили показатели удобстваполучения вызова, обеспечения связи с машиной, бригадой (4,64±0,15 балла) ипрофессиональной компетенции (4,90±0,10 балла).Как показало наше исследование, обоснование принятия наиболееэффективных и целенаправленных практических управленческих решений вздравоохранении по повышению качества оказания медицинской помощибольным с сердечно-сосудистыми заболеваниями остается дискуссионнойпроблемой, решение которой базируется на комплексном, интеграционномметодическом подходе оценки как объективных, так и субъективныхпоказателей качества. При этом важным аспектом является учет мнения каксамих врачей, оказывающих медицинскую помощь, так и пациентов.187Нашими выборочными исследованиями, проведенными на примереБелгородской области, на основе совокупного анализа данных заболеваемости исмертности населения по причине сердечно-сосудистых заболеваний, быливыявлены проблемные районы по уровню сердечно-сосудистых заболеваний, ав одном из них – Старооскольском городском округе проведен детальныйанализ эффективности организации и показателей, определяющих качествооказания медицинской помощи больным на амбулаторно-поликлиническомэтапе и этапе оказания скорой медицинской помощи.В целом в условиях многофакторного влияния различных причин накачество оказания медицинской помощи населению определение вкладаконкретного фактора в общее качество является достаточно сложной и в рядеслучаев трудно разрешимой задачей.Этапность совершенствования системы здравоохранения и повышениякачества оказания медицинской помощи населению определяется приоритетомвоздействия на выявленные «управляемые» факторы и причины, возможностьюиэкономическойцелесообразностьюпроводимыхмероприятий.Какпоказывает опыт практического внедрения, ряд рекомендаций и практическихмер достаточно быстро могут принести ощутимый эффект за счет повышениякачества диагностики и своевременности оказания помощи больным ссердечно-сосудистыми заболеваниями.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
